农村留守儿童委托监护责任确认书.doc

附件1
农村留守儿童委托监护责任确认书
留守儿童情况
姓名

性别

公民身份号码

就读学校

现居住地

留守儿童父母情况
父亲姓名

公民身份号码

联系电话

母亲姓名

公民身份号码

联系电话

当前务工地点

受委托监护人情况
姓名

公民身份号码

联系电话

与留守儿童关系

现居住地

委托监护期限

　　本人　　　　　受　　　　　委托，担任　　　　　的受委托监护人，并愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由　　　　　与本人协商确定。现对上述情况给予确认。

受委托监护人：　　　　　　　　　　　　　 时间：　　　年　　月　　日
监督人（盖章）：　　　村居民委员会　　　　时间：　　　年　　月　　日
填表证明人（签字）：　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日