泌尿系统损伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统损伤,Injuries to the Genitourinary Tract,广州医学院第三附属医院泌尿外科,钟剑峰,泌尿系统损伤的概括,泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。,泌尿系统损伤主要表现为出血和尿外渗。,可并发休克、感染、脓毒症、周围脓肿、尿瘘、尿道狭窄。,肾损伤,(renal trauma),1,、肾脏解剖,位置,:,前面：后腹膜和腹腔脏器；,后面：腰大肌,腰方肌和胸廓；,外侧：,10,、,12,肋骨；,内侧：脊柱,肾脂肪囊和,Gerota,筋膜,(,肾周筋膜,),肾血流量丰富,占心排除量的,1/4,肾脏损伤的发生率：,肾脏虽然有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周围筋膜保护，但其损伤并非少见。,肾损伤占全身损伤的,5,以下，约占泌尿生殖系损伤的,50,，闭合性损伤为开放性损伤的,9,倍。各报道发生率的差异较大。,2,、病因：,1.,开放性肾损伤：刀伤、火器伤 等锐器伤。常伴有胸、腹部其他组织器官损伤。,2.,闭合性肾损伤：,直接暴力伤 如,:,撞击 跌伤 交通事故,间接性损伤 如,:,减速伤,3.,医源性肾损伤 如,:,体外冲击波碎石,4.,病理肾损伤（肾积水、肾肿瘤、肾结核等）,自发性肾破裂 如,:,肾错构瘤破裂出血,病理,临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：,1,、肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。,2,、肾部分损伤：肾实质部分裂伤，可致肾周血肿。可伴有明显的血尿,3,、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤。外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。,4,、肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。,肾动脉血栓形成（突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落。）,晚期病变：,由于持久尿外渗形成的尿囊肿；,血肿、组织纤维化、肾积水；,动静脉瘘或假性肾动脉瘤；,部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。,临床表现,1,、休克,多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能,2,、血尿,：,肾损伤患者大多有血尿。,血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成等,3,、,疼痛：,肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。,4,、,腰腹部肿块：,血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块,5,、,发热：,由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎。,诊断,1,、病史与体格检查 ：,任何腹部、背部、下胸部损伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。,2,、实验室检查：,尿常规、血常规。,血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出 血。,肾损伤,3,、特殊检查：,早期积极的影像学检查可发现肾损伤的部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况,CT,为首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,B,型超声 能提示肾损害的程度、肾包膜下和肾周血肿及尿外渗情况,IVP,动脉造影 少用,逆行肾盂造影不宜应用,正常肾,CT,正常肾,CT,肾部分裂伤,肾全层裂伤,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期的休息可以康复，多数肾挫伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,一、紧急治疗：有大出血、休克的病人,（,紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。）,二、保守治疗：,主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。,绝对卧床休息,2,4,周，不宜过早离床活动，血尿消失后才可以允许病人离床活动。过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后,2,3,个月避免体力劳动及运动。,密切观察生命体征，观察尿液颜色，定期复查血常规：血红蛋白、血细胞比容。,及时补充血容和热量，维持水、电解质平衡，必要时输血。,广谱抗生素治疗。,止痛、止血和镇静治疗。,三、手术治疗,开放性肾损伤：一旦确诊马上手术治疗,闭合性肾损伤：一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤应手术治疗,保守治疗期间需改手术治疗的指征：,1,、经积极抗休克治疗后生命体症仍未有改善，提示内出血,2,、血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；,3,、腰、腹部肿块明显增大；,4,、有腹腔脏器损伤可能。,并发症及其处理,1,、近期并发症：腹膜后尿性囊肿及残余血肿继,发感染，两者均需切开引流。,2,、远期并发症：高血压和肾积水，必要时切除,患侧肾脏和手术解除梗阻。,输尿管损伤,(injuries to the ureter),输尿管解剖：,输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才发现，延误诊治。,病因,1,、开放性手术损伤：,常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术；,2,、腔内器械损伤：,经膀胱镜逆行输尿管插管、输尿管镜检，当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理；,3,、放射性损伤：,见于宫颈癌、前列腺癌放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成；,4,、外伤,病理,输尿管挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕 裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死；,1,、输尿管被结扎或切断，近端被钳夹，可致该侧,肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。,2,、输尿管损伤穿孔后引起尿外渗或尿性腹膜炎；,输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管 狭窄,临床表现,根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同,1.,血尿,常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解,2.,尿外渗,可发生损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。,3.,尿瘘,尿液与腹壁创口或阴道、肠道创口相通，形成尿瘘,4.,梗阻症状,输尿管被缝扎，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热，双侧输尿管被结扎，则可发生无尿,诊断和鉴别诊断,1.,有外伤、盆腔手术，输尿管内器械操作史,2.,临床症状,3.,辅助检查：肾图、,B,超、,IVP,、膀胱镜检,查及逆行造影、,CT,检查、阴,道检查,术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出；,输尿管插管至损伤部位受阻，逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂外溢,正常,IVP,治疗,外伤性输尿管损伤的处理原则：,先抗休克治疗，处理其他严重合并损伤，尔后处理输尿管损伤，只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复伤，以利尿液通畅，保护肾功能。,（,1,）钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插入双,J,形输尿管 支架引流管,(F6),(2),输尿管被结扎：一旦被发现有误，立即去除结扎线,（,3,）输尿管断离、部分缺损,晚期并发症处理,输尿管狭窄：,可留置双,J,管，或可行粘连松解、狭窄段切除,尿瘘：,尿瘘发生,3,个月后再进行输尿管修补,若梗阻不能及时解除时可先行肾造瘘，,1,2,月后再作手术,损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染、肾功能丧失，对侧肾功能正常时可行患侧肾切除,膀胱损伤,(injuries to the bladder),膀胱解剖：,膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。,膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤,病因,1,、开放性损伤 锐器贯通伤所致，常合并其他脏器损伤,2,、闭合性损伤 当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折片刺破膀胱壁,3,、医源性损伤 膀胱镜检查或治疗，腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱,病理改变分类,1,、挫伤,:,仅伤及膀胱粘膜或肌层，无尿外渗，可发生血尿,2,、膀胱破裂,:,严重损伤可发生膀胱破裂，分为：,腹膜外型：膀胱前壁损伤 膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区,腹膜内型：膀胱后壁及顶部 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，流入腹腔引起腹膜炎,膀胱损伤的病因和病理：,腹壁漏,膀胱阴道瘘,开放性损伤 直肠膀胱瘘,膀 ,胱 特殊性挫伤,损 钝性伤,伤 产伤,闭合性损伤,腹膜内型,膀胱破裂 腹膜外型,腹膜内外联合伤,临床表现,1,、休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,2,、腹痛 腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状,3,、血尿和排尿困难,4,、尿瘘 开放性损伤可有体表伤口漏尿,5,、轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿,诊断：,1,、病史和体检,有下腹部外伤史或骨盆骨折史，专科查体,2,、导尿试验及注水试验,经导管注入灭菌生理盐水,200ML,，片刻后吸出，液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增加，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。,3,、,X,线检查,腹平片可以发现骨盆骨折或其他骨折；,膀胱造影自导尿管注入,15%,泛影葡胺,300ML,，拍摄前后位片，可发现造影剂漏出膀胱外,治疗,（,1,）紧急处理,抗休克,（,2,）保守治疗,膀胱挫伤或造影剂仅有少量尿外渗，可从尿道插入导尿 管持续引流尿液,7-10,天,（,3,）手术治疗,膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。,修补膀胱穿孔，作耻骨上膀胱造瘘。,如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，分层修补腹膜与膀胱壁，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。,处理原则：,1,、引流尿液,2,、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流,3,、闭合膀胱壁缺损,尿道损伤,(urethral injuries),男性尿道局部解剖,前尿道：球部和阴茎部,后尿道：膜部和前列腺部,（球部、膜部损伤较多见）,前尿道损伤,病因：,男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤,病理：,1,、尿道挫伤,2,、尿道裂伤、完全断裂,3,、尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁,临床表现,尿道出血 尿道外口滴血。尿液可为血尿,疼痛,排尿困难 尿道完全断裂时，则发生尿潴留,局部血肿,尿外渗 尿外渗、血肿并发感染,诊断：,1,、病史和体检,有会阴部骑跨伤史或尿道器械检查致伤,2,、导尿,导尿可以检查尿道是否连续、完整。一旦插入导尿 管，应留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道,3,、,X,线检查,尿道造影可显示尿道损伤部位及程度,治疗,1,、紧急处理,抗休克治疗及压迫会阴部止血,2,、尿道挫伤及轻度裂伤：,可自愈，鼓励患者多饮水稀释尿液，减少刺激，必要时停留尿管,1,周,3,、尿道裂伤：,停留尿管,1,周，如导尿失败，可行经会阴尿道修补术并留尿管,2,3,周,4,、尿道断裂：,行会阴部血肿清除，经会阴尿道修补或断端吻合术并,留置尿管,2,3,周,5,、并发症处理,尿外渗：,尿外渗区作多个皮肤切口深达浅筋膜以下引流,尿液，作膀胱造瘘，,3,个月后再作尿道修补。,尿道狭窄：,尿道损坏病人拔除尿管后需定期作尿道扩张 术，,晚期狭窄者可行腔内经尿道切开或行狭窄端切除术。,后尿道损伤,病因：,骨盆骨折致尿生殖隔移位产生剪切样暴力,病理,:,前列腺和膀胱周围可行成大血肿，尿液,沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱,周围,临床表现,休克 常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克,疼痛,排尿困难 急性尿潴留,尿外渗及血肿,诊断：,1,、病史和体检,骨盆挤压伤后出现尿潴留、血尿，尿道滴血。肛查直肠前方可及血肿，前列腺有浮动感并可向上推动,2,、,X,线检查,可见骨盆骨折,治疗,1,、紧急处理,骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。,损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗，一般不宜停留尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。可作膀胱造瘘,2,、手术治疗,1,、早期处理：,尿道不完全断裂者膀胱造瘘,3,周后可合，恢复排尿。若不能恢复排尿，造瘘后,3,个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术,2,、尿道会师复位术,并发症处理：,为预防尿道狭窄，可予尿道扩张，,1,次,/,周，持续,1,个月后仍需定期尿扩；,也可用尿道灌注，灌注液为,0.5%,利多卡因，地塞米松,5mg,，庆大霉素,4,万,U,，,1,次,/,日。上述两种方法可合并使用。,严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等待,3-6,个月后在施行修补手术。,谢谢！,Thanks,复习思考题：,根据肾损伤的病理特点，肾损伤可以有哪些临床表现？,假设不同临床表现的肾损伤，考虑采取何种诊断措施和紧急处理？,根据膀胱破裂的病理特点，膀胱破裂可有哪些临床表现？,如考虑膀胱破裂，可采取哪些诊断措施加以判断？,根据前、后尿道的解剖特点，前、后尿道的致伤方式、临床表现、处理原则和措施有哪些不同？,