急性肺血栓栓塞的救治.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,(,pulmonary thromboembolism PTE,),北京安贞医院 呼吸内科,梁 瑛,急性肺血栓栓塞的救治,1,.,病死率高,致残率高,漏诊率高,误诊率高,急性肺血栓栓塞症,（,PTE,）,内科急症,发病率高：,PTE,发生率,5-14%,(,国外尸解资料,),DVT,发生率,1,(,西方国家,),2,.,住院,PTE,患者,国内,资料,邹治鹏 何建国,28,年阜外医院,肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析,（,1974-2002,年,442,例）,蔡柏蔷等,;,半个世纪北京,协和医院,基础病因的变迁,(,1949-2000,年,239,例,),梁瑛,.,等,住院肺栓塞症患者,15,年北京安贞医院,诊治情况,变迁,（,1985-1999,年,149,例）,3,.,50,40,30,20,10,0,1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999,1985,年,1,月,-1999,年,12,月,例,北京安贞医院,15,年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图,梁瑛,.,中华结核和呼吸杂志,2001,年,5.269,4,.,实践证明,PTE,是可以治疗的大部分是可以治愈的,目前有资料表明经治疗的,PTE,比未经治疗的患者病死率低,5-6,倍。,如果诊治及时，方法正确，,92%,以上的病人可以生存或治愈。,但美国每年仍有,5-10,万死于预后原属良好的,PE,病。,5,.,如何提高抢救成功率,及时正确诊断是抢救成功的关键,合理选用治疗方法、药物、是成功,的保证,规范化,个体化,6,.,规范化进程,大量临床试验（,RCT,）奠定了规范化基础,国外：,FDA,、,NHLBI,、,EUR,、,ACCP,、,国内：指南相继问世,抗凝、溶栓、介入、手术,不断完善、不断成熟过程,7,.,介入治疗,方法：,借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。,适应证：,急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷,者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。,评价：,第七届,ACCP,抗栓与溶栓治疗指南,不推荐大,多数患者用导管抽吸或粉碎术,.,进一步探讨中。,8,.,腔静脉滤器置入术,目的,:,预防,DVT,栓子脱落导致,PTE,的措施,.,指证,:,近端肢体,DVT,伴有抗凝治疗有禁忌,或抗凝有明显出血合并症者,.,充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生,;,肺动脉血栓内膜切除术前,评价,:,可减少肢体近端,DVT,栓子脱落导致,PTE,的发生,.,但滤器对,PTE,的预防作用被,DVT,的增加而掩盖,;,对患者的死亡率也无有益影响,;,加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。,9,.,手术取栓,方法,：,体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。,适应证,：,急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时,;,当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时,;,内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人,;,疗效评估,：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。,10,.,急性,PTE,的初始治疗（,ACCP,）,不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（,1C,）,建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（,1C,）,不推荐大多数患者用机械性治疗方法（,1C,）,对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入,.,11,.,溶栓抗凝规范化治疗,（,60,年代,-90,年代中期）,溶栓、抗凝药物的研发,溶栓适应证、禁忌证的论证,溶栓药物、剂量、方法与方案研究,抗凝药物临床使用方法的改进,抗凝药物疗程探讨,12,.,溶栓抗凝药物的研发,纤溶酶原激活剂研发,低分子肝素问世,选择性,Xa,因子抑制剂的合成,13,.,已上市的溶栓药物比较,14,.,治疗,VTE,常用抗凝药物,间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素,维生素,K,拮抗剂 双香豆素类（华法林）,凝血酶抑制剂,重组水蛭素,因子,Xa,抑制剂,Fondaparinux,戊糖,15,.,溶栓抗凝疗效的研究,一,.,溶栓加抗凝与单纯抗凝,二,.,不同药物、不同治疗方法,的比较研究,三,.,溶栓适应症的研究,16,.,溶栓适应症的研究,大面积,肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。,大多数禁忌证对大面积,APE,患者只是相对的,.,对血压正常、右心室功能不全的,次,大面积,肺,栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。,目前对无右心超负荷表现的,小面积,患者不主,张溶栓治疗。,Eur hear J 2000,17,.,试验与结论,肺血再灌注及右心功能改善快,;,病死率低、致残率低、复发率低,;,腔,V,系统内的血块消散彻底、远期,预后好,?,溶栓治疗优于单纯抗凝,18,.,试验与结论,在,PAIMSZ 2,研究中,rt-PA/2h,溶栓组血管阻塞减少,12%(2h)35%(24h),，虽然好于抗凝组，但,7,天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。,?,溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同,19,.,急性,PTE,的初始治疗（,ACCP,）,非大块肺栓塞建议短期使用,LMWH/UFH,（,1A,）；至少,5,天，推荐,LMWH,优于,UFH,（,1A,）,临床怀疑者,:,等待检查结果时,-LMWH,（,1C+,）,对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（,1A,）；,血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（,2B,）,-,短时法优于长时法（,2C,）,20,.,溶栓绝对禁忌证：,活动性胃肠出血,2,个月内的颅内出血、颅、脊柱手术,21,.,溶栓相对禁忌证,主要指证：,10,天内的外科大手术、分娩,近期严重胃肠出血,肝肾功能障碍,严重创伤,高血压,200/100mmHg,次要指证：,感染性心内膜炎,出血性疾病,肝肾疾病,妊娠,糖尿病出血性视,网膜炎,22,.,溶栓治疗方案,：,-,剂量、方法、评估,23,.,2,小时溶栓加序贯抗凝法评价,足量纤溶酶中和,2,抗纤溶酶（,2,-AP,）等纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用,2,小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉反应作用时间，减少出血的副作用。,临床疗效显著、安全,省时、省力、经济、副作用少。,24,.,2,小时溶栓加序贯抗凝法,rt-PA 10 mg,静推后,2h,内静点,40-90 mg,UK 2,万,U/Kg,加入,0.9%NS 100ml,中静点,2h,a.,肝素,13-18U/h/kg(APTT,监测,),或低分子,肝素钠钙,/kgml,，,q12H 57,天,。,b.,停用肝素前,3,天,并用华法令,至少,3-6,个月或无限期,(PT,监测,),25,.,溶栓抗凝治疗循证变迁,60,年代,-90,年代,时间窗,5,天,14,天,14-30,天,方法 抗凝 抗凝,/,溶栓 溶栓续贯抗凝,途径 肺,A,导管 周围,V,周围,V,方案 持续 冲击,2,小时,方式 局部 全身 局部,/,全身,26,.,肝素抗凝治疗进展,共识,APTT,监测,(,正常对照,1.5-2.5,倍,),早达标、早稳态,极为重要,肝素静脉持续滴注,优于间歇法,Raschke,依据体重静脉持续滴注肝素抗凝,低分子肝素疗效临床应用,27,.,肝素,抗凝方法,根据体重调整静点肝素用量表,(Raschke,表,),APTT(,秒,),剂量调整,U/Kg/h,其他措施 下次,APTT,间隔,(h),_,90(3,正常平均值,)-3,停药,1,小时,6,_,负荷剂量：,80u/Kg,；维持量,18u/Kg/h,（,Q6h,测,APTT,一次）,28,.,低分子肝素与肝素,低分子肝素,(LMWH),生物利用度高、半衰期长（,3-6-20,）。使用简便、对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测。,但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能肯定。价格高。,肝素,(UFH),起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与剂量有关；需,APTT,监测，持续应用有发生血栓的危险。肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）骨质疏松,29,.,华法令,阻止维生素,K,依赖的部分凝血因子羧化,口服有效、作用时间长起效慢（,36-48h),、,不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。,妊娠妇女前三个月和最后,6,周致畸作用。,重组水蛭素,-,凝血酶抑制剂,适用于,血小板减少症者,戊糖,-fondaparinux,等,因子,Xa,抑制剂,凝血酶抑制剂,其他抗凝药物,30,.,个体化进程,第七届,ACCP,抗栓与溶栓治疗指南,500,条细化分级治疗建议,血栓防治领域全方位的最新进展,是,个体化进程的里程碑,31,.,体 会,诱发因素,不同（创伤、凝血机制障碍、制动）,个人基础状况,不同：年龄；血管致密性、弹性；肝肾功能；基础病；是否处于特殊时期（妊娠、经期、术前、术后）治疗前特殊病史,栓堵程度,不同,操作者,单位条件不同,患者,家庭条件及接受力不同,个体化治疗的必要性,32,.,体 会,溶栓治疗成功的关键,了解影响血管的再通率的主要因素,33,.,PTE,危险分层,依据栓堵面积,大面积、非大面积,依据心功能状态,血液动力学稳定、不稳定,依据临床分型,猝 死 型、,急 性 肺 心 病 型、,肺 梗 塞 型、,复 发性 肺 栓 塞,依据栓塞时间,急性、慢性,34,.,1.,渡 过 危 急 期,2.,缩 小 或 消 除 血 栓,3.,缓 解 心 肺 功 能 紊 乱,4.,防 止 复 发,5,.,提 高,远 期 生 活 质 量,近期疗效,远期生活质量,明确,治疗目的,35,.,溶栓疗法,血栓迅速溶解、恢复再灌注,出血发生率,3-30%,颅内出血,1.2-1.6%,评估,溶栓治疗的获益与风险,36,.,体内血栓形成,/,纤溶,-,动态调控,纤溶活化,亢进,出血,抗纤溶治疗,止血,过度,缺陷,血栓,出血,缺陷,不当,过度,纤溶抑制,亢进,血栓,溶栓治疗,血栓溶解,37,.,了解,血栓栓塞基本抢救流程,肝素静脉注射、低分子肝素；止痛剂,转,ICU,改善氧合状况,氧疗（面罩,/,导管）,血压下降,小心输液，异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、,有溶栓治疗适应证,rt-PA,、,UK,、,SK,，后续贯肝素治疗,有溶栓治疗禁忌证,考虑安置下腔静脉滤器,导管介入、手术取栓。,38,.,遵守,溶栓治疗、护理常规,心理护理（患者、家属）,患者基础状态检查；,穿刺部位加压包扎；留置套管针,；,血型,+,交叉配血、动脉血气（未吸氧）凝血四项,密切观察、及时处理,卧床,2-3,周、预防并发症；,血凝监测、调整剂量,溶栓前：,溶栓中：,溶栓后：,39,.,出血并发症的处理原则,小量出血：,体表局部压迫；纱布、油纱填塞,中量出血：,密切观察；必要时停止溶栓。,大量出血：,氨基乙酸、鱼精旦白、,VitK,3,等；,输新鲜干冻血浆、血小板及红细,胞；手术止血；,颅内出血：,停止溶栓；脑,CT,；相应处理,请相应科室会诊,40,.,肝素,计算方法改进,根据体重调整静点肝素用量表,(Raschke,表,),APTT(,秒,),剂量调整,U/Kg/h,其他措施 下次,APTT,间隔,(h),_,90(3,正常平均值,)-3,停药,1,小时,6,_,负荷剂量：,80u/Kg,；维持量,18u/Kg/h,（,Q6h,测,APTT,一次）,41,.,负荷量 静推剂量 体重,kg,肝素,u 2,毫升,/,支,75 6000 1.0,肝素初始负荷量用法,(80u/kg),中华结核和呼吸杂志,2003,，,2.753,42,.,依据体重调整持续静点肝素用量快速查找表,（,25u/ml,）,22 u/kg/h 20u/kg/h,18u/kg/h,16u/kg/h15u/kg/h,体重,(kg)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml),75 1650(66)1500(60),1350(54),1200(48)1125(45),APTT 90,秒,初始剂量：,80 IU/Kg,负荷,维持静点：,18U/Kg/h,43,.,44,.,华法林,抗凝方法,（,ACCP,）,起始适宜剂量,:,5-10mg/d,5,mg(,高龄、衰弱心衰、肝衰,),INR,监测频率,:,服药后,2-3,天开始,治疗剂量不稳定者,治疗剂量稳定者,359,无出血 停,/,VitK1,有出血 停,/VitK1,静脉,/,补充凝血因子,45,.,急性,PTE,口服华法林疗程,（,ACCP,）,（,INR,范围,2.0-3.0,）,至少,3,个月,：一过性（可逆性）危险因素导致,(1A),至少,6-12,个月,：首发特发性,PTE(1A),；,抗凝血酶、蛋白,C,、蛋白,S,缺乏,(1A),推荐,12,个月,:,抗磷脂抗体阳性,(1C+),血栓形成倾向因素大于,2,个以上者,(1C+),推荐无限期抗凝,：首发特发性,PTE,（可考虑,2A,）；,首发特发性,PTE,合并癌症（,LMWH3-6,月,1A,）,直至癌治愈,(1C),抗磷脂抗体阳性,(2C),建议无限期抗凝治疗,：特发性,PTE,发生两次以上性,PTE(2A),抗磷脂抗体阳性,(2C),血栓形成倾向因素大于,2,个以上者,(2C),46,.,有关溶栓抗凝治疗临床体会,治疗前病史询问,与家属沟通技巧,审慎选择抢救方法，作好发生意外的思想、抢救准备,（因人而异，考虑各种治疗方法的适应症、禁忌,症、并发症及家属承受力,),考虑实施 操作的可行性,疗程：因病而异；,时机：寻找最佳实施时机）,肝素抗凝剂量调整,灵活,肝素初始剂量的选择,初始剂量,13-18U/kg/h,？,华法林抗凝达标技巧,增减幅度、,负荷量达标时间对需求量的估测,47,.,PTE,处理不同、预后悬殊,检查,快捷,绿色通道,抢救,熟练,准备充分,方案,成功,因人而异,步序,灵活,因地制宜,医患,理解,换位沟通,团队,协作,科室配合,48,.,谢 谢,北京安贞医院 呼吸科,49,.,1,、血流动力学支持,2,、呼吸支持,改善氧合状况,氧疗,（通气,/,插管）,一般处理：,50,.,右心功能不全处理,可给予地高辛,0.125-0.25mg/d,，或西地兰,0.2-0.4mg/d,。,血管扩张剂（,ACEI,、,CCB,、等），）。,利尿剂，可选用双氢克尿塞、武都力、速尿等。,可给予多巴胺,2-5g/kg/min,（以,60kg,为例，多巴胺,120mg+5%GS48ml,，微滴泵入，,3.6-7.2ml/h;,或多巴胺,100mg+5%GS250ml ivgtt,，,6-12drop/min,）。,合并低血压休克者,(,儿茶酚胺类药物,),可给予多巴胺,5-10g/kg/min,甚至更高（以,60Kg,为例，多巴胺,180mg+5%GS42ml,，微滴泵入，,6-12ml/h,或更高），也可同时应用间羟胺。,心律失常者：给予相应处理。,51,.,阜外医院,28,年间,PTE,患者年住院例数变迁,时间 总例数 死亡例数 住院病死率,1974-1979,年,15 3 0.2,80,年代,73 8 0.11,90,年代,163 5 0.031,2000-2002,年,191 11 0.058,1990,年前住院病死率,12.5%(11/88),1990,年后,4.5%(16/354),邹治鹏 何建国,28,年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析,52,.,时 段 例数,平均年病例数,1949-1982,年（,33,年）,100,例,3,例,1983-1990,年（,6,年）,25,例,4,例,1991-1997,年（,6,年）,52,例,9,例,1998,-,2000,年（,3,年）,62,例,21,例,蔡柏蔷等,;,半个世纪北京,协和医院基础病因的变迁,50,年北京,协和医院,PTE,基础病因的变迁,(,1949-2000,年,239,例,),53,.,肺栓塞病理生理改变,血流动力学改变：,肺,A,堵塞，肺,A,压升高；右室扩大；右心衰竭；室间隔左移；心输出量下降；休克,呼吸功能改变：,通气血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加；低氧血症、低碳酸血症。,54,.,商品名 离子特性 规格 用法 单日剂量,速避凝 钙盐,0.3ml(3075AxaIU)86 AxaIU/Kg.q12h.H 17100IU,0.4ml(4100AxaIU)171AxaIU/Kg.qd.,克赛 钠盐,0.4ml(40mg,4000 AxaIU)1mg/Kg q12h.H 180mg,0.6ml(60mg,6000 AxaIU)1.5mg/Kg qd H,法安明 钠盐,5000 AxaIU 200 AxaIU/Kg.H 18000IU,栓复欣 钠盐,0.3ml(3200AxaIU)0.3ml bid(70kg)H,低分子肝素钙 钙盐,0.5ml(2500 AxaIU)0.5ml qd H,0.5ml,(5000 AxaIU),注：由于分子量抗,Axa,活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可互相替代，使用时应,特别注意遵守相应产品的使用方法。,常用低分子肝素,55,.,展 望,介入治疗中,DVT,的预防,长途旅行,PTE,预防建议,不建议使用阿斯匹林作为,VTE,的预防,(1B),血管外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜手术、骨科关节手术、神经外科等手术中,DVT,的预防,不建议使用阿斯匹林作为,VTE,的预防,(1B),56,.,57,.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,58,.,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,59,.,感谢您的,观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and,make,it into a film to be used in a wider field,60,.,