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关于脊髓损伤的临床治疗

脊髓损伤是本栏目非常受关注的内容，特别是牵涉到很多网友本身的康复。
从资料来看，临床治疗的效果还存在一些不确定性，一些治疗方法的“循证”也有待于进一步总结。转一综述，供参考。

中枢神经轴突再生与脊髓修复
张世民 综述 　侯春林 审校
中图分类号 R683．2 　　文献标识码 A 　　文章编号 1005—8478(2001)07—0692—03

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的临床治疗方法，大多是姑息性的。脊髓减压、大网膜移植、血管束植入、亚低温治疗、激素应用、对抗继发性缺血损伤和再灌注损伤、钙通道阻断、自由基清除、以及兴奋性氨基酸拮抗等，虽然在一定程度上阻止了病情恶化，但并不能改变SCI的预后。SCI的治疗目的，主要是防止继发性损伤，减少并发症，训练患者适应瘫痪状态下的生活和工作。SCI后的中枢神经再生，一直是医学界研究的重点课题。尤其近10余年来，进展较快，有望改变人们对SCI的看法[1]。
1 影响中枢神经轴突再生的因素
　　中枢神经细胞的轴突损伤后，在自然条件下几乎不能再生，原因是：(1)中枢神经的环境对轴突再生来说是抑制性的，(2)中枢神经细胞的内在再生能力低下。
1．1 中枢神经再生的抑制性环境
　　1981年David和Aguayo[2]用成年大鼠做实验，发现中枢神经细胞的轴突可以再生。作者将切断的脊髓中枢神经轴突与周围神经对合，中枢神经轴突能够长入周围神经之中，长度达2—3cm。由此推断：中枢神经的环境，不利于轴突再生。以后，许多学者研究了中枢神经系统阻碍轴突再生的因素，发现了许多重要的抑制性生物大分子。
　　在未损伤的中枢神经中，轴突与星形胶质细胞和少突胶质细胞相接触。在SCI后，随即发生了创伤性细胞反应，星形胶质细胞分裂，并衍化为“瘢痕性”胶质细胞；微胶质细胞和原始少突胶质细胞增殖并移向损伤区。因此，中枢神经损伤区存在下列4种主要胶质细胞：星形胶质细胞，少突胶质细胞，原始少突胶质细胞，微胶质细胞。这4种胶质细胞均能抑制轴突的生长。成熟的少突胶质细胞能产生许多重要的抑制性物质，包括NI—35和NI—250(髓鞘相关阻断因子)和MAG(髓鞘相关糖蛋白)。原始少突胶质细胞能产生一种抑制性的蛋白多糖NG2。星形胶质细胞的作用较复杂，在正常情况下和损伤早期，可能有促进轴突再生的作用，但在损伤几天之后，星形胶质细胞即开始产生一系列的抑制性蛋白多糖。微胶质细胞的作用也较复杂，受刺激后能产生多种毒素，杀死神经细胞和受损的神经轴索。因此，SCI区多种不同的抑制性因子混合存在，于脊髓的轴突再生不利[3]。
1．2 中枢神经轴突的再生能力低下
　　许多中枢神经细胞的轴突，自然再生能力十分低下，有时给予有利的环境，也不会再生。研究发现，轴突的再生能力与其被切断的部位有密切关系。Richardson[4]在发现如果在大鼠靠近神经细胞的胞体处切断轴索，则轴突再生的可能性很大，能力也较强；如果在远离胞体的部位(＞5cm)切断轴索，则轴突再生的可能性很小，或根本不再生。同样对脊髓修复也非常不利。机体许多重要的神经轴索存在于长的脊髓上行或下行传导束中，不仅路途较长，受损机会多，而且离神经细胞体较远，再生机会少。实验发现，用一段周围神经来桥接SCI区，则长入其中的神经轴突大多来自邻近的脊髓神经细胞，而来自皮质脊髓束的轴索很少。
　　周围神经的感觉和运动神经元，在轴突被切断后，会自动调高其生长基因的表达水平；但在中枢神经，基因的表达水平仅在靠近胞体处切断轴索时才会调高。为了提高轴突的再生能力，必须应用分子生物学技术，对控制轴突生长的基因进行调控，提高其表达能力。
2 脊髓修复的几种方法
　　促进中枢神经的轴突再生，可从两方面入手：(1)改变中枢神经再生的抑制性环境，目前有3种方法①利用抗体进行中和反应，②移除全部胶质细胞，③增加有利轴突再生的细胞。(2)提高中枢神经细胞的轴突再生能力，主要是应用外源性神经生长因子。同时改变这两方面的因素，比仅改变一种因素更为有效[5]。
2．1 阻断抑制性因子的作用
　　最早发现中枢神经的抑制性因子是NI—250，随后单克隆抗体IN—1即被制出。瑞士Schwab等[6]用IN—1进行了多项实验研究。用IN—1治疗的SCI大鼠，有少量的皮质脊髓束轴突能再生1cm左右，并恢复部分下肢主动活动功能。同时应用生长因子，可提高轴突的生长能力。Graggen等用IN—1促进中枢神经轴突的侧向发芽生长。切断大鼠的一侧皮质脊髓束，应用IN—1，对侧健康的皮质脊髓束能发出侧芽，跨过脊髓中线而代替部分损害的皮质脊髓束，并恢复部分下肢功能。另外一个重要的抑制因子是MAG，目前尚没有阻断MAG的抗体，但MAG已被克隆出。Li等的MAG基因敲除小鼠实验证明，其皮质脊髓束损伤后的轴突再生较正常小鼠有提高，但尚未达到能改善功能的程度。对星形胶质细胞和原始少突胶质细胞产生的蛋白多糖抑制因子，目前尚无在体内阻断其作用的办法。
2．2 去除抑制性胶质细胞
　　Keirstead等对小鸡采用抗体和补体联合的方法，杀死SCI区的少突胶质细胞，减少抑制性因子的产生。结果发现，切断的轴突能在此无髓鞘区再生，而且脑干的神经元重新与腰髓神