血流动力学监控-ppt.ppt

第十五章：血流动力学监控第十五章：血流动力学监控 大纲要求大纲要求1.了解动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉契压监测、心排血量监测、外周血管阻力和肺血管阻力监测的方法及临床意义；2.熟悉围术期血流动力学调控的意义及围术期低心排的诊断和治疗；3.掌握控制性降压的概念，了解控制性降压对生理的影响。熟悉控制性降压的适应症、禁忌症、并发症和实施方法。引子：血流动力学引子：血流动力学基本监测最重要！基本监测最重要！血压血压心率心率皮肤皮肤尿量尿量CVPSwan-Ganz导管导管第一节第一节 血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测一、动脉压监测一、动脉压监测（1）听诊测压法听诊测压法 （2）自动无创测压法（自动无创测压法（ANIBP或或NIBP）2有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法（二）（二）临床意义临床意义1无创、间接测压法无创、间接测压法（一）测定方法（一）测定方法听诊测压法听诊测压法（auscultatory method）放气过程中听到：放气过程中听到：第一响亮的柯氏音第一响亮的柯氏音 收缩压收缩压 柯氏音变音柯氏音变音舒张压舒张压 最标准的测压法最标准的测压法自动无创测压法自动无创测压法（automated noninvasive blood pressure,ANIBP或或NIBP）是当今临床、临床麻醉和是当今临床、临床麻醉和ICU中使用最广的血中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。是现代心血管监测史上的重大突破之一。优点优点无创伤性无创伤性操作简便操作简便适用范围广适用范围广按时按需按时按需袖套式测压测平均动脉压尤为袖套式测压测平均动脉压尤为准确准确 缺点缺点不可能迅速、实时、连续地了解动脉压不可能迅速、实时、连续地了解动脉压力的改变力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩外周血管严重收缩 血容量不足血容量不足 低血压低血压不易准确测定不易准确测定动脉动脉血压血压有创直接动脉内测压法有创直接动脉内测压法 能够反映每一个心动周期的血压能够反映每一个心动周期的血压变化情况。变化情况。常用测压的部位：常用测压的部位：桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉股动脉股动脉桡桡动动脉脉穿穿刺刺方方法法及及示示意意图图适应证适应证心血管手术心血管手术血流动力学波动大的手术血流动力学波动大的手术大量出血病人手术大量出血病人手术各类休克、严重高血压、危重病人手术各类休克、严重高血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析需反复抽取动脉血样作血气分析 Allens试验试验目的：目的：判断尺动脉循环是否良好，是否判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。手部的血流灌注。结果：结果：正常时小于正常时小于57s，平均，平均3s；815s为可疑；为可疑；15s为供血不足。为供血不足。大于大于7s为为Allens试验阳性，禁止该试验阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。异常病人禁忌动脉置管。Allens试验方法试验方法动脉穿刺的并发症动脉穿刺的并发症栓塞栓塞感染感染出血出血动脉瘤动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘 有创动脉测压的注意事项有创动脉测压的注意事项常规做Allens试验；测压导管系统内不可有空气和回血；压力换能器置于第四肋间腋中线水平（平卧时右心房水平），测压前压力换能器通大气，调零点；测压导管系统肝素盐水冲洗；直接测压较间接测压高5-20mmHg维持血压的相关因素维持血压的相关因素（二）临床意义（二）临床意义心心排排出出量量外外周周血血管管阻阻力力 血血 容容 量量血血管管壁壁弹弹性性血血液液粘粘度度维持血压的基本因素：循环系统内维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。的血液充盈、心脏射血。（二）临床意义（二）临床意义动脉压是由左心室射血进入动脉血管时动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。力相互作用的结果。动脉压心排血量动脉压心排血量外周血管阻力外周血管阻力动脉压随动脉干的不同而有所差异：动脉压随动脉干的不同而有所差异：收缩压收缩压舒张压舒张压升主动脉升主动脉外周动脉外周动脉mmHg（二）临床意义（二）临床意义 平均动脉压平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）反映一个心动周期中动脉血压）反映一个心动周期中动脉血压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和阻力。性和阻力。MAP(收缩压收缩压+舒张压舒张压2)3 舒张压舒张压+l3脉压脉压外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。注情况。（二）临床意义（二）临床意义收缩压收缩压反映左室最大压力，用于监测反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。左心室后负荷。舒张压舒张压反映动脉系统流速和弹性，取反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降的速率和时程。决于舒张期压力下降的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。舒张压决定着冠脉的灌注压。中心静脉压监测中心静脉压监测（Central Venous Pressure,CVP）中心静脉压是测定位于胸腔内中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映右心前负荷的指标。力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测中心静脉压监测（一）测定方法（一）测定方法穿刺部位：穿刺部位：右颈内静脉（导管深达第二肋间，约812cm）锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉影响因素：影响因素：导管的位置是否标准零点胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）测压系统的通畅程度27中心静脉压监测穿刺包颈内静脉穿刺点定位（中路）颈内静脉穿刺点定位（中路）体表零点位置：体表零点位置：第第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位平均压平均压48mmHg中心静脉压监测中心静脉压监测 （一）注意事项：（一）注意事项：确定导管在深静脉换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平确保测压系统通畅遵守无菌操作中心静脉压监测中心静脉压监测（二）适应证（二）适应证1严重创伤、各类休克及急性心血管功能不严重创伤、各类休克及急性心血管功能不全等危重病人全等危重病人2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗长期输液或接受完全胃肠外营养治疗5为静脉安装起搏器提供途径为静脉安装起搏器提供途径 3.各类大手术各类大手术or手术本身引起血流动力学变化手术本身引起血流动力学变化4需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人中心静脉压监测中心静脉压监测（三）临床意义（三）临床意义正常值为正常值为512cmH2O主要反映主要反映右心室右心室对回心血量的排出能力，受心对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响。压等因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。应，比单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。BP和和CVP 关系的意义关系的意义CVPBP临床意义处理原则低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功不全/容量相对多强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高舒张血管正常低CO低或血容量不足 补液试验肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（一）测定方法（一）测定方法漂浮导管漂浮导管(Swan-Ganz导管导管)可测得可测得:右房压（右房压（RAP）右室压（右室压（RVP）肺动脉肺动脉肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）收缩压（收缩压（PASP）舒张压（舒张压（PADP）平均压（平均压（PAP）39肺动脉压力正常值收缩压：1528mmHg舒张末压：815mmHg平均压：1020mmHg异常：收缩压30mmHg舒张压20mmHg平均压25mmHg肺动脉楔压（肺毛细血管压）正常值正常值平均压612mmHg异常异常12mmHg为异常18mmHg发生肺淤血，不宜扩容25-30mmHg发生肺水肿漂浮导管（漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管）Swan-Ganz导管可测得的压力图形并发症1、心律失常2、气囊破裂3、肺动脉破裂和出血4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（二）适应证（二）适应证1心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死心脏疾病：心功不全，急性心肌梗死2非心脏疾病：多器官衰竭（非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克），休克）3大手术：大手术：肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义 肺血管无病变：肺血管无病变：PADPPCWP高13mmHgPADP可反映可反映PCWP二尖瓣功能正常：二尖瓣功能正常：评价肺循环阻力和左心室前负荷评价肺循环阻力和左心室前负荷PCWPLAP高12mmHg三、肺动脉压和肺动脉楔压三、肺动脉压和肺动脉楔压（三）临床意义（三）临床意义左心室功能不全左心室功能不全CVP不能反映左心室功能不能反映左心室功能 PAP和和PCWP监测监测 肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量左心衰竭或输液过量PAWP18mmHg肺淤血肺淤血PAWP25mmHg心源性肺水肿心源性肺水肿PAWP、心排出量、心排出量 左心功能曲线图左心功能曲线图 调整方案、指导治疗调整方案、指导治疗 升高升高心排出量心排出量（cardiac output，CO）心排血量是单位时间内心脏的射血心排血量是单位时间内心脏的射血量，量，CO是反映心泵功能的重要指标。是反映心泵功能的重要指标。影响因素：影响因素：心肌收缩性心肌收缩性前负荷前负荷后负荷后负荷心率心率心排出量（心排出量（CO）（一）测定方法（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定无创性心排血量测定包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术心排血量测定等。排血量测定等。有创性心排血量测定有创性心排血量测定 包括包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心脏指数（心脏指数（CI）CO BSA（体表面积）（体表面积）CO每搏量（每搏量（SV）HR心排出量（心排出量（CO）1.监测心泵功能监测心泵功能 静息状态下的正常值：静息状态下的正常值：心排血量（心排血量（CO）56Lmin 每搏量（每搏量（SV）70ml 心排出量指数（心排出量指数（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（射血分数（EF）0.55（二）临床意义（二）临床意义心排血量（心排血量（CO）（二）临床意义（二）临床意义2.计算血流动力学参数计算血流动力学参数 CI、SV等等3.判断组织氧供需平衡判断组织氧供需平衡 氧供（氧供（DO2）、氧耗（）、氧耗（VO2）、）、SvO2外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力（一）外周血管阻力（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（用外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）表示。）表示。SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注素血管紧张素系统张力增加，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。压，此时外周血管阻力显著升高。外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力（二）肺血管阻力（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，）表示，PVR是反映肺是反映肺循环状态的重要指标。循环状态的重要指标。PVR80（PAPLAP）/CO肺血管阻力升高：肺血管阻力升高：可逆的：可逆的：心力衰竭心力衰竭 低氧血症低氧血症不可逆的：不可逆的：原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病重度左向右分流的先天性心脏病第二节第二节 血流动力学的调控血流动力学的调控 血流动力学变化的主要因素取决血流动力学变化的主要因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力。这三个因素的动态平衡保证缩力。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。及确保组织的血流灌注。前负荷的调节1.前负荷过低前负荷过低调整体位，头低脚高位调整体位，头低脚高位/平卧抬高下肢平卧抬高下肢补充有效血容量补充有效血容量调节胸内压，机械通气患者适当降低调节胸内压，机械通气患者适当降低Paw/PEEP解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综解除急性的静脉回流受阻，如孕妇仰卧位综合征合征前负荷的调节2.前负荷过高前负荷过高调整体位，半卧位调整体位，半卧位/垂腿坐位垂腿坐位利尿剂利尿剂血管扩张药血管扩张药硝酸甘油最为常用硝酸甘油最为常用调节胸内压，提高调节胸内压，提高Paw/PEEP超滤超滤其他其他后负荷的调节1.后负荷过高的调节后负荷过高的调节主要是扩血管药物的应用主要是扩血管药物的应用l硝普钠硝普钠l钙拮抗剂钙拮抗剂尼卡地平尼卡地平l1受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明，主要用于嗜铬细胞瘤酚妥拉明，主要用于嗜铬细胞瘤患者的术前准备术中高血压危象的处理患者的术前准备术中高血压危象的处理l前列腺素前列腺素E1和西地那非和一氧化氮（和西地那非和一氧化氮（NO）：为相）：为相对选择性肺血管扩张剂，常用于肺动脉高压的治疗对选择性肺血管扩张剂，常用于肺动脉高压的治疗后负荷的调节2.后负荷过低的调节后负荷过低的调节缩血管药物缩血管药物去甲肾上腺素、去氧去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、血管加压素肾上腺素、间羟胺、血管加压素l必要时可合用正性肌力药必要时可合用正性肌力药l治疗感染性休克，若对液体复苏和血治疗感染性休克，若对液体复苏和血管加压药物不敏感时，应考虑使用糖管加压药物不敏感时，应考虑使用糖皮质激素皮质激素心脏收缩力的调节正性肌力药的应用正性肌力药的应用l洋地黄类：西地兰、地高辛洋地黄类：西地兰、地高辛l拟交感胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴拟交感胺类正性肌力药：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺胺l磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农负性肌力药的应用负性肌力药的应用l受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔和拉贝洛尔l钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强钙通道阻滞剂：其中维拉帕米的心肌抑制作用最强第三节：控制性降压概念：麻醉和手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，有意识地将平均动脉压（MAP）控制在5065mmHg，不致造成重要器官缺血缺氧性损害，从而使手术野出血量随血压降低而减少的一种临床医疗技术。62控制性降压目的控制性降控制性降压压血压下降血压下降出血量减少出血量减少手术野清晰手术野清晰满足特殊要满足特殊要求求控制性降压控制性降压“安全”低限：重要脏器血流量自身调节的血压范围脑：MAP:50-150mmHg（ICP高、高血压）心：舒张压40mmHg（冠心病患者不宜进行控制性降压）肾：SBP:80-180mmHg，肾血流量维持恒定控制性降压适应症1预计出血较多、止血困难的手术，预计出血较多、止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、如巨大脑膜瘤、盆腔手术盆腔手术2血管手术：血管手术：主动脉瘤、主动脉瘤、A导管未闭、颅内血管畸形导管未闭、颅内血管畸形3显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术：手术：如中耳手术、鼻内镜手术如中耳手术、鼻内镜手术4麻醉期间血压、颅内压过高可导致严重不良后麻醉期间血压、颅内压过高可导致严重不良后果的手术果的手术5大量输血有困难、有输血禁忌症大量输血有困难、有输血禁忌症6宗教信仰拒绝输血宗教信仰拒绝输血控制形降压禁忌症1重要脏器实质性病变：重要脏器实质性病变：脑血管疾病、严重心、脑血管疾病、严重心、肾、肝功能不全肾、肝功能不全2血管病变：血管病变：严重高血压、动脉硬化、外周血管严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良性跛行及器官灌注不良3低血容量和严重贫血低血容量和严重贫血4麻醉医生对该技术不熟悉麻醉医生对该技术不熟悉（绝对禁忌！）（绝对禁忌！）5有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应权衡利弊酌情使用衡利弊酌情使用控制性降压并发症1、脑栓塞与脑缺氧、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟、嗜睡、苏醒延迟67控制性降压方法原则血管扩张药以起效快、半衰期短的药物作为首选主张辅以挥发性吸入麻醉药等多种药物联合用药根据具体情况选择不同方法，注意药物的副作用并及时调整剂量。68控制性降压方法吸入麻醉药降压常用药物：七氟烷、异氟烷血流动力学效应：抑制心肌收缩力扩张外周血管控制性降压常用药物与方法血管扩张药：血管扩张药：硝普钠硝普钠（首选：（首选：0.58g.kg.min-1）硝酸甘油硝酸甘油钙通道阻滞药（尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶）钙通道阻滞药（尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶）肾上腺素能受体阻滞药：肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明酚妥拉明乌拉地尔（压宁定）：首剂乌拉地尔（压宁定）：首剂1015mg，持续，持续2025min艾司洛尔艾司洛尔ATP：单次单次0.43mg/kg,维持维持11.5m/（kg.min）70控制性降压方法血管扩张药降压主要选择起效快、半衰期短，扩血管效应强、心肌抑制轻的药物，停药后血压能迅速恢复。其作用机制包括中枢和外周效应、受体阻断、钙离子通道阻断、直接作用于血管平滑肌等。常用药物作用机制及血流动力学效应注意事项硝普纳硝普纳均衡型血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，不抑制心肌，心率增快。初始剂量0.58g/(kgmin)，46min可达预期血压水平。使用中可发生耐药现象，停药后可出现血压反跳，能生成氢化物，血管挛缩、组织缺氧。避光。硝酸甘油硝酸甘油均衡型血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，并能直接扩张冠脉，不抑制心肌，心率增快。初始剂量10g/min，25min起效，可发生耐药现象、正铁血红蛋白血症，可增加颅内压、眼内压。酚妥拉明酚妥拉明突触前2 和突触后 1受体阻滞，反射性心率增快。初始剂量12g/(kgmin)，可出现心动过速，停药后可发生血压反跳性升高现象。乌拉地尔乌拉地尔通过中枢激活5-羟色胺1A受体降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用及外周阻滞1受体作用降压。首次用量1015mg,可重复用药。三磷酸腺苷三磷酸腺苷通过降解为腺苷扩张外周血管。增加冠脉血流和脑血流。单次剂量0.43mg/kg，持续静注11.5mg(kgmin)/，可引起心动过缓，房室传导阻滞。艾司洛尔艾司洛尔1受体阻滞，心肌抑制，心率减慢。初始剂量0.050.3mg/kg，可发生房室传导阻滞，支气管痉挛。拉贝洛尔拉贝洛尔1和1受体阻滞，降低心输出量和外周阻力。初始剂量0.10.25mg/kg，可发生房室传导阻滞。尼卡地平尼卡地平钙离子通道阻断，扩张外周、冠脉和脑血管。首次用量510mg，诱发的低血压难以用传统的升压药物如新福林拮抗，可使用钙剂。控制性降压控制性降压扩张血管为主扩张血管为主适当控制适当控制CO为辅为辅吸入全麻药吸入全麻药椎管内麻醉椎管内麻醉血管扩张药血管扩张药合用合用在一定麻醉深度下再进行控制性降压控制性降压监测与管理麻醉要求：全麻插管，达一定深度，麻醉医生有能麻醉要求：全麻插管，达一定深度，麻醉医生有能力进行，术者要配合力进行，术者要配合失血量：要精确估计，及时补充容量及质量，保持失血量：要精确估计，及时补充容量及质量，保持静脉畅通静脉畅通降压幅度：血压下降数值降压幅度：血压下降数值+术野出血术野出血+患者情况患者情况l一般维持一般维持MAP6070mmHglMAP必须降至必须降至50mmHg时，不能超过时，不能超过1530minl高血压、老年人区别对待高血压、老年人区别对待l病人基础血压的病人基础血压的3040%停止降压停止降压l手术重要步骤结束后，逐步停止降压手术重要步骤结束后，逐步停止降压l血压回升原水平，彻底止血血压回升原水平，彻底止血l防止反跳性高血压防止反跳性高血压谢谢大家！谢谢大家！