行政许可申请表格填写范本doc建设工程竣工验收消防备案表.docx

QC编号：0001建设工程消防验收申报表说 明 一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打。六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。建设单位湘江市云森房地产开发有限公司联 系 人刘强工程名称湘江风光大厦联系电话8354888工程地址湘江市潇湘区湘江东路113号使用性质酒店、办公建设工程消防设计审核意见书编号湘公消审2009第0001号时 间2009年6月6日单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系电话设计单位湘江市迪尔建筑设计公司甲级赵小平赵小平13507341878施工单位湘江市华兴工程总公司一级陈琳唐荣银13973409288监理单位湘江市监理有限公司一级周银周银13873474321工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别湘江风光大厦钢 混一级99.8m27层71282m2丙类工程主要消防设计内容 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室室内装修工程顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装饰材料 消防水源市政管网 消防水池 天然水源 室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管 消防水箱消防水泵接合器 室外消火栓系统环状管网 枝状管网 自动喷水灭火系统干式 湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾 火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网洁净气体 其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他该工程使用、安装的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求， 编号：0001建设工程消防设计审核申报表说 明 一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。五、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打。六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。工程名称湘江风光大厦预计开工时间2009.6工程地址湘江市潇湘区湘江东路113号预计竣工时间2010.6单位类别单位名称 法定代表人联系人联系电话建设单位湘江市云森房地产开发有限公司李厚德刘强13807344888设计单位湘江市迪尔建筑设计公司赵小平赵小平13507341878施工单位湘江市华兴工程总公司陈琳唐荣银13973409288监理单位湘江市监理有限公司周银周银13873474321使用性质大型人员密集场所1、建筑总面积大于500平方米的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅 夜总会游艺厅 桑拿浴室 网吧 具有娱乐功能的具有娱乐功能的具有娱乐功能的2、建筑总面积大于1000平方米的 托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅 其它室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼 中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍 劳动密集型企业的员工集体宿舍3、建筑总面积大于2500平方米的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆 医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4、建筑总面积大于10000平方米的 宾馆 饭店 商场 市场 5、建筑总面积大于15000平方米的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6、建筑总面积大于20000平方米的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅 博物馆的展示厅其他特殊工程1、设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程2、国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼 广播电视楼 档案楼3、除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑 建筑高度超过50米的公共建筑4、城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程5、生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站类别新建 改建（改变用途 装修） 扩建设计依据标准名称和编号 高层民用建筑设计防火规范（GB5004595，2005年版）、汽车库、修车库、停车场设计防火规范（GB50067-97）、建筑灭火器配置设计规范（GB50140-2005）、自动喷水灭火系统设计规范（GB50084-2001，2005年版）、火灾自动报警系统设计规范（GB5011698）等。单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度建筑面积占地面积防火分区防烟分区火灾危险性数量最大面积数量最大面积湘江风光大厦钢混一级27层99.85m71282m24948m245个4000 m295个2000 m2丙类储罐设置位置设置型式内浮顶罐 水槽式罐 浮顶罐 球形罐 拱顶罐 卧式罐 其它 储物类别可燃液体 易燃液体 可燃气体 助燃气体 不燃气体 其它 储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别钢 砼 硅 洞穴 地上 地下半地下低温常温堆场储量储存物质名称消防设施类别设置场所类别火灾自动报警系统除卫生间外均设置消防供水系统消防水池高位消防水箱室内消火栓室外消火栓水泵接合器自动喷水灭火系统除配电房、卫生间外均设置水喷雾灭火系统泡沫灭火系统消防电梯灭火器气体灭火系统高低压配电室疏散指示标志消防应急照明干粉灭火系统其他：防烟排烟设施地下车库、内走道、楼梯间及前室、餐厅、多功能厅等人员密集场所工 程 简 要 说 明 本工程位于湘江市潇湘区湘江东路113号，消防车道、与相邻建筑的防火间距满足国家消防技术规范要求，地下2层，地上27层，建筑高度99.85m，总建筑面积71282m2，具有高级办公、酒店服务及管理功能，属于一类高层综合楼，其中地下1-2层为车库、设备用房等，地上1-4层为餐厅、多功能厅、会议室等人员密集场所，地上5-27层为办公用房、酒店客房。 建筑内部装修工程使用功能高级办公、酒店服务及管理建筑结构钢 混建筑层数27层原有用途装修面积60000 m2装修层数27层装修材料分类装修部位材料名称面积燃烧性能等级顶棚装修材料门厅过道和房间卫生间轻钢龙骨石膏板轻钢龙骨石膏板、乳胶漆FC板4561 m2785 m22659 m2AAB1墙面装修材料门厅过道和房间卫生间乳胶漆乳胶漆、文化砖、轻质高强复合墙板仿古瓷砖45485 m21564 m2325 m2AAA地面装修材料门厅过道和房间卫生间仿古瓷砖、大理石阻燃地毯仿古瓷砖1565 m21415 m2825 m2AB1A房间隔断材料套房办公室柚木GRC轻质砼板 451 m25614 m2B1A固定家俱办公室木质B2装饰织物窗帘幕布5694 m2 562 m2B1阻燃织物B1阻燃织物其他装饰材料建设工程消防设计备案表建设单位湘江市湘江小学备 案 人蒋安荣工程名称第三教学楼联系电话8208333工程地址湘江市潇湘区潇湘路62号使用性质教学楼工程投资额（万元）80施工许可证号888号时 间2009年5月15日单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系电话设计单位湘江市建筑设计院乙张三李四8888888施工单位湘江市第五建筑工程公司二李三王五9999999监理单位湘江市湘江监理公司一刘二曾二2222222工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度（m）层数（层）建筑面积（m2）（储量 m3）火灾危险性类别第三教学楼钢混二级123900 丙类工程主要消防设计内容 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室 室内装修工程部位材料名称燃烧性能等级顶棚过道和房间乳胶漆A墙面过道和房间乳胶漆A地面 过道和房间瓷砖A隔断固定家具桌椅木材B2装饰织物窗帘纺织品B1阻燃织物其他 消防水源市政管网 消防水池 天然水源 室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管 消防水箱 水泵接合器 室外消火栓系统环状管网 枝状管网自动喷水灭火系统干式 湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾 火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网 洁净气体 其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍 抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他工程简要说明 本工程位于湘江市湘江小学院内，消防车道、与相邻建筑的防火间距满足国家消防技术规范要求，工程共3层，建筑高度12米，总建筑面积900m2，为多层民用建筑。 建设工程竣工验收消防备案表 备案时间： 年 月 日建设单位湘江市湘江小学备 案 人张三 工程名称第三教学楼联系电话8208333工程地址湘江市潇湘区潇湘路62号使用性质教学消防设计备案号430WSJ100000252竣工验收日期2009.6.2建设工程质量监督机构湘江市建设工程质量监督站单位类别单位名称资质等级联系人联系电话设计单位湘江市建筑设计院乙张三888888施工单位湘江市第五建筑工程公司二李四9999999监理单位湘江市监理公司乙刘二2222222检测单位湖南裕锦检测有限公司一谭六777777777工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度（m）层数（层）建筑面积（m2）火灾危险性类别第四教学楼钢混二级123900丙类储罐设置位置设置型式内浮顶罐 水槽式罐 浮顶罐 球形罐 拱顶罐 卧式罐 其它 储物类别可燃液体 易燃液体 可燃气体 助燃气体 不燃气体 其它 储存物质名称火灾危险性类别储罐材质储存温度储存形式钢 砼 硅 洞穴 低温 常温地上 半地下 地下堆场储量储存物质名称 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室 室内装修工程顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装饰材料消防设施设置场所类型室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管 消防水箱水泵接合器自动喷水灭火系统干式湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网洁净气体 其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他竣工验收情况：本工程共3层，建筑高度12m，总建筑面积900 m2，为多层民用建筑，按规范要求配备了灭火器，使用、安装的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料满足有关规定要求，消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。我单位于2009年10月16日组织设计、施工、监理等单位对该工程进行了验收，验收合格。公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位（公章）鑫友茶楼申报时间：2010年 4月2日场所名称鑫友茶楼地址长沙县星沙镇四区150平方米张三与其他单位共用建筑情况名 称建筑面积建筑层数建筑高度消防验收合格 文 号：长县公消验字200912号消防竣工验收备案 备案号：430000WYS090000123消防验收备案抽查合格 现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 其他消防设施：安全出口 数量：2灭火器 种类、型号和实有数量：干粉灭火器2个 其他需要说明的情况：本单位还报送了：消防电气检测报告 装修图纸 等等