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昌栗高速公路安全表格

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南昌至上栗高速公路

安
全
生
产
管
理
用
表

项目部特殊工种登记台帐
安-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位
( 工种)
持证
情况
证件编号
发证机关及
发证时间
进场时间
离场时间
备注

安-02
安全技术专项方案管理台帐
标段: 承包人:
序号
方案名称及文号
编制日期
报送日期
施工单位技术负责人签名
驻地办审核意见
及日期
总监办审核意见
及日期
报备情况
备注

编制: 审核:

安全生产会议台帐
安-03
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

合同号: 承包人: 共 页第 页

安全生产会议记录
安-04
合同号: 承包人: 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表
会议主题

内容纪要:

安全生产会议签到表
安-05
合同号: 承包人: 共 页第 页
日期

参会主题

序号
姓 名
职 务
部门＼施工队
备注

注: 到会人员如实填写, 不得她人代签。

安全交底登记台帐
安-06
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注

安全技术交底
安-07
合同号: 承包人: 共 页第 页
工程名称

班组

交底人

交底地点

被交底人

交底内容:

安全检查台帐
安-08
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人签名
备注

安-09
上报( 下发) 安全文件台帐
日期
编号
主题
上报( 下发) 单位
备注

编制:

复核:

安全生产日巡查记录
安-10
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患:
整改方法和措施:
合同号: 承包人: 共 页第 页
安全隐患整改通知单
安-11
合同号: 承包人: 编号:
工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:
整改意见:
签发人
日期:
承包人签收
日期:
安全隐患整改结果回复单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安-12
合同号: 承包人: 编号:
工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况:

整改后自查结果:

项目负责人: 　 　　 年　　 月　 　日
复查意见:

监理组监理工程师: 　　 年　　 月 　　日
复查意见:

驻地办监理工程师: 　　 年　　 月 　　日
注: 监理组下发安全隐患整单总监办复查意见不填
安全演练记录
安-13
合同号: 承包人: 编号:
组织单位

演练时间

演练地点

演练对象

指导老师

演练方式

班组负责人

班组名称及成员

组织演练
人员数量

演练要求及
完成情况

存在问题及
改正情况

演练效果

填报人

日 期

危险源登记台帐
安-14
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
签名

登记: 复核: 日期:
安全生产购置物资登记台帐
安-15
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期

登记: 复核: 日期:
安全生产物资领用登记表
安-16
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
物品名称
规格型号
领用部门或班组
领用人签名
领用日期
领用情况

登记: 核查: 日期:
安-17
特种设备安检台帐
标段: 承包人:
序号
设备名称
型号
进场时间
安检日期
检测单位名称
安检结果( 证书编号)
下次安检时间
退场时间

编制: 审核:
安-18
特种设备检修台帐
标段: 承包人: 设备名称: 规格型号:
序号
计划检修时间
设备计划检修内容
检修时间
检修结果
验收人签名
检修人签名
操作人员签名
安全管理人员签字

编制: 审核:
安-19
安全教育培训台帐
标段: 承包人:
序号
培训时间
培训地点
培训内容
主讲部门
主讲人
受培部门
受培人数
负责人

编制: 审核:

安全事故报告
安-20
合同号: 承包人: 编号:
工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生
时间、 地点
及现场情况

事故简要经过

人员伤亡及
初估损失

已采取措施

其它报告事项

填报人

时间

"三查报备"检查表
安-21
合同号: 承包人: 共 页第 页

标
段: 检查日期: 年 月 日

施工 监理

单位: 单位:

检 查

内 容

存 在

问 题

整 改

措 施

处 理

结 果

结 论 良好□, 合格□, 不合格□, ( 在选中处打√)

项目经理: 监理组长:

安-22

附件2

施 工 安 全 日 志
( 　 年 月 日至 　年 月 日)

工程名称:
施工单位:
安 全 员:

安-23
施 工 安 全 日 志
日期
年 月 日
天气

安全员

今日主要工作内容

安 全 生 产 情 况
有无事故发生: 有 □ 无 □
事故简
要情况

每工点是否召开班前会: 是 □ 否 □
现场存在隐患

隐患整改情况

安-24
施 工 安 全 日 志
次 日 主 要 工 作 内 容
工点数

可 能 存 在 的 危 险 源

是否已向班组长交底: 是 □ 否 □

安-25
班前会记录及签到表
时间

班组

主持人

序号
人员签到
序号
人员签到
1

13

2

14

3

15

4

16

5

17

6

18

7

19

8

20

9

21

10

22

11

23

12

24

会议内容: 　

　 记录人

安-26
环保检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在主要问题及整改意见:
整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的原因:
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况:
安-27
安全检查记录
工程名称

施工单位

检查时间
年 月 日
检查负责人

存在主要问题及整改意见:

整 改 情 况
整改时间

整改人签字

整改措施及未整改的原因:
复 查 情 况
监理组对整改后的复查情况:
安-28
南昌至上栗高速公路路基工程安全生产月报

承包人: 监理单位:
存在问题:

整改措施:

检查人:

年 月 日

安-29
南昌至上栗高速公路路基工程

安
全
生
产
月
报

年 月 日

安-30
年 月安全投入费用使用检查台帐
标段: 承包人:
序号
安全费用名称
单位
数量
金额( 元)
到场日期
使用部位
检查人

注: 各单位每月汇总作为月报附件上报。

编制: 审核:

安-31
南昌至上栗高速公路路基工程

安
全
生
产
月
报

合同段

年 月 日

安-32
安全应急预案( 措施) 方案报审单
合同号: 承包人: 编号:

致监理工程师:
现报上 工程的 安全应急预案( 措施) 方案, 请予审核和批准。

承包人技术负责人( 签名、 公章) : 日期:
附件: 安全应急预案( 措施) 方案详细说明和图表。
专业监理工程师审查意见:

审核人: 日期:
监理组长审查意见:

审核人: 日期:
总监理工程师审查意见:

审核人: 日期:

1、 本表由承包人填报一式四份;
2、 项目办、 总监办、 监理组、 承包人各存一份。。

电工日巡查记录
工程名称

巡查日期

天气情况

检查人

存在问题或隐患:

整改方法和措施:

整改人: 整改时间 年 月 日
安-33
合同号: 承包人: 共 页第 页

安全生产管理人员登记表
安-34
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
身份证号
职务
证件编号
发证日期
联系电话
备注

安全隐患整改台帐
安-35
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
检查
日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
检查人
备注

电工日巡查记录台帐
安-36
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人签名
备注

”单元预警法”实施记录表
安-37
合同号: 承包人: 共 页第 页
日期
工程项目
预警
单元
影 响 因 素
事故类型
预 警 级 别
防 范 措 施
施工工艺
施工环境
施工气候
一般( 蓝)
较重
( 黄)
严重
( 橙)
特别严重( 红)

编制: 审核:
安-38

农民工登记表
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
年龄
身份证号码
工 种
进场时间
退场时间
备 注

登记: 复核: 日期:

安-39

南昌至上栗高速公路

农民工花名册

合同段

二O一三年

安全台帐封面以下格式
南昌至上栗高速公路路基工程

安全会议台帐

二O一三年 月制