药物性皮炎课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,药物性皮炎,1,定义,由于药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用等途径进入体内,引起皮肤与粘膜的炎症反应，严重时可损伤内脏。,引起的原因是：药物,药物的种类的易患性有一定的时代特点。,2,目前引起药疹的排序情况,抗菌药物类,解热镇痛类,磺胺类,安眠镇静类及抗癫痫类,其它药物,中药,3,引起药疹的常见药物,临床常见的致敏药物有以下几类：,抗生素类，如青霉素、链霉素、庆大霉素等。,磺胺类，以长效磺胺多见。,解热镇痛类，有阿司匹林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂,安眠镇静药。如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等，以苯巴比妥引起者较多；,抗毒素与血清制品。如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等,中草药:青蒿、三七、天麻、防风等。（中药注射剂：血栓通、清开灵、舒血宁、生脉注射剂）,4,除药物有关外，还与个体有关，存在个体差异。,5,危险因素,小孩和老人,伴发病：哮喘,心血管疾病,同时服用其他药物:-受体阻滞剂和 and ACEI类降压药,6,协同因素,运动,酒精,NSAID,特殊食物(小麦,芹菜,或贝类),并发急性感染,发热,精神压力,习惯改变,女性更年期,7,发病机制,变态反应,非变态反应,8,变态反应,四型变态反应,型变态反应（即刻型变态反应）,：过敏性休克、血管性水肿、荨麻疹,型变态反应（细胞毒性反应）,：奎宁、磺胺类药物引起的紫癜、溶血性贫血等,型变态反应（免疫复合物变态反应）,：药物引起的血清病、荨麻疹、变应性血管炎等,型变态反应（迟发型变态反应）,：药物引起的湿疹样及荨麻疹样药疹,9,一种药物可引起不同的皮疹与症状；同一症状与皮疹可由不同的药物诱发,10,变态反应型的特点,个体敏感性。,皮疹与药量、药理作用无关。,有潜伏期：平均79天,皮疹形态多样性：一种药物可引起不同的皮疹与症状；同一症状与皮疹可由不同的药物诱发,交叉过敏、多价过敏,交叉过敏,是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；,多价过敏,是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；,停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效,。,有自限性,11,非变态反应,药物直接诱导炎症介质的释放（如烟酸可引起血管扩张、面部潮红，抗凝药可引起紫癜，阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹，非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起药疹等）,光毒性反应：喹诺酮类抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四环素类、米诺环素、磺胺类、多西环素、地美环素、氢氯噻嗪、氯丙嗪等,过量反应 用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹（如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近，常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等）。,蓄积作用 如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。,酶的缺陷及抑制：如苯妥英(大仑丁)过敏性综合征即由于患者缺乏环氧化酶，该酶是苯妥英毒性产物代谢所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的杂合子患者中，香豆素引起皮肤坏死。,12,临床表现,多种多样,分局限性、全身性,可仅累及皮肤与粘膜，甚至可累及内脏,轻、重型,13,局限性,固定型药疹,好发于皮肤、粘膜交界处,常固定于某处,水肿性暗紫红色斑疹，边界清楚。,严重时可见有水疱或大疱,伴有瘙痒,停药经治疗红斑1周消退,14,15,16,17,18,19,全身性,皮损多样性,临床表现有轻、重之分。,重型药疹主要包括：重型多形红斑、剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型药疹。,20,麻疹样或猩红热样,致敏药：解热镇痛药、巴比妥、青霉素、链霉素、氨苄青霉素,麻疹样药疹表现为散在密集的红色斑丘疹，对称全身发作，疹间可见正常皮肤；（无卡他症状、克氏斑）,猩红热样药疹表现为小的斑片，2-3天由面部发展至全身；（无杨梅舌等）,病情突发，可伴发热、肝功高等全身症状。,控制不及时或继续用过敏药可至重症药疹。,21,麻疹样或猩红热样,皮损表现为,麻疹样,（散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹）,或猩红热样（片状红斑，很快泛发全身，以皮肤皱折部尤甚，片状脱屑），一般无内脏损害,停药治疗12周痊愈。有糠状脱屑,。,22,23,荨麻疹型药疹,药物：青霉素、血清制品、痢特灵的等,3型变反应为主。,皮损类似急性荨麻疹皮损-风团为主,表现为大小不等、形状不规则的风团，多泛发全身，数目多，色泽红，与急性荨麻疹相似，但持续时间较长,伴有血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。,易发展为慢性荨麻疹致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹,24,25,湿疹型药疹,接触性皮炎史,口服相同或相似结构的药物,全身体泛发出现湿疹样皮损的药疹,常融合成片。,全身症状轻、病程长。,常见药物：1、乙二胺类抗组胺剂如氨茶碱、哌嗪;对氨基水杨酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羟、碘化物及有机碘化物，X线造影剂;卡那霉素、庆大霉素、硝酸甘油片、氨茶碱栓剂、遮光剂、卤化羟喹啉霜、硝酸甘油软膏等。,26,紫癜型药疹,2型变态反应-血小板减少,3型变态反应-血管炎,皮损以瘀斑、瘀点甚至可见血疱,伴有症状,常见药物：磺胺类、吡唑酮类、苯巴比妥、抗组胺药、金盐、碘剂、吲哚美辛、呋塞米。,27,28,痤疮样药疹,常见药物：碘剂、糖皮质激素等制剂。,潜伏期较长,面部、胸背部,毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损,一般无全身症状。,29,光感性药疹,有用药史：多由于使用冬眠灵，磺胺，四环素类，灰黄霉素，补骨脂及甲氧补骨脂素，喹诺酮类，吩噻嗪类及避孕药等，经日光或紫外线照射后而发病。,有日光照史,皮损多见于暴露部位,机理主要有2个：药物进入人体后，经日光或紫外线照射可变成抗原性物质引起光变态反应性药疹；为光毒性反应，接触光感物体后，吸收中长波紫外线较多，达到一定能量时对细胞产生损害。,光毒性红斑：多发生于曝光后78小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，任何人均可发生；,光变应性药疹：仅少数人发生，有一定的潜伏期，表现为曝光部位出现湿疹样皮损，同时累及非曝光部位，病程较长。,30,31,多形红斑型药疹,致敏药：磺胺、巴比妥、解热镇痛药等。,临床表现：圆或椭圆形,水肿性红斑、丘,疹，中心色暗或有水疱，界清,，分布全身，肢端著；有瘙痒。,重症多形红斑型药疹临床表现：多形红斑表现，伴粘膜糜烂、,皮肤大疱、糜烂,，可有高热、肝肾功受损，皮损疼痛。,32,33,34,大疱性表皮松解型药疹,致敏药：磺胺药（磺胺嘧啶）、解热镇痛药吲哚美辛、抗生素（如哌拉西林钠-舒巴坦钠）、巴比妥等。,临床表现,：弥漫性紫红色或暗红色斑，其上有松弛水疱，,破后形成糜烂面,，有粘膜糜烂皮损疼。部分病例由多形红斑、固定性药疹迅速发展而来。,病情急，全身中毒症状重；严重者可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱导致死亡。,35,36,剥脱性皮炎型药疹,重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平等）、解热镇痛类、抗生素头孢哌酮钠等药引起,皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成,全身弥漫性潮红、肿胀.可有丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出,。,2周3周左右，皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足部则呈手套或袜套状剥脱,以面部及手足为重,如未及时停用致敏药物及积极治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡,37,38,【诊断及鉴别诊断】,（一）诊断依据：,有明显的用药史。,有一定的潜伏期。,（1-3周或更长；数日或数小时）,起病急，除固定型药疹外，皮损常广泛而对称。,排除其它相类似的疾病。,39,诊断依据,瘙痒明显,发热和全身症状，少数伴脏器损害,停用致敏药物后皮疹逐渐消退,同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起,40,诊断依据,患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析,41,（二）鉴别诊断,麻疹样或猩红热样药疹与麻疹或猩红热,鉴,别。,该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征,如,麻疹的Koplik斑,、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。(面部潮红，而口唇周围及鼻端显得苍白，称为环口苍白圈。,.,在发病12天时，舌尖及边缘发红，逐渐舌光滑绛红、舌乳头绛红突起草莓，称为草莓舌。),42,麻疹的Koplik斑,43,（二）鉴别诊断,大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。,生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。,44,【治疗】,（一）停药,停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。,（二）西医治疗,1轻型药疹的治疗,停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药,45,轻型药疹的治疗,局部治疗,若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；,如有糜烂渗出时，可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。,46,重症药疹的治疗,包括剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型及重症红斑型疹。,及早足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg20mg/d，分2次静脉滴注；,维持有效血容量,保证水、电解质及酸碱平衡。避免代谢性酸中毒和休克,选用安全抗生素预防感染，以防止并发症,加强支持疗法,大剂量静脉用丙种球蛋白,对重型药疹有肯定的疗效，可与激素合用或单独使用,47,重症药疹的治疗,加强皮肤和粘膜护理（口，眼，外阴）,防止继发感染,纠正肾功能,防止并发症和后遗症,鼓励患者尽早进食,鼓励患者尽早下地活动,48,预防和治疗感染及并发症,预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键。,选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏,对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。,若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。,注意电解质紊乱并及时予以纠正。,若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。,注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。,注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。,49,外用药物治疗,对红斑、丘疹等损害，可选用三黄搽剂、炉甘石搽剂等。,糜烂渗液者，可以1%硼酸液湿敷。对大疱型表皮松解型药疹，出现大面积糜烂时，置于烧伤病房，以干燥、暴露为宜。,50,过敏性休克,过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。,休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。,51,过敏性休克的抢救与治疗,本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；,可用0.1%肾上腺素0.5ml1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注；,可先用地塞米松5mg10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200mg400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml1000ml内静脉滴注；,上述处理后，收缩压仍低于80mmHg 时，可给升压药；,支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；,心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。,52,【预防与调摄】,合理用药，禁用可能引起过敏的药物。,慎起居，调饮食，忌食辛辣厚味。,加强锻炼，改善体质。,4.,多饮水或补液，加速致敏药物排泄,53,临床药师在临床药疹的药学监护举例,患者男性，51 岁，入院诊断：肝癌术后伴上呼吸道感染，肝功能异常。,入院后药物治疗：抗感染：哌拉西林钠-舒巴坦钠 3 g ivgtt qd，皮试阴性；护肝：还原型谷胱甘肽 2.4 g ivgtt qd，异甘草酸镁 150 mg ivgtt qd，门冬氨酸鸟氨酸 10 g ivgtt qd；护胃：注射用泮托拉唑 40 mg ivgtt qd；提升免疫力：胸腺五肽2 mg ivgtt qd，参芪扶正注射液 250 mL ivgtt qd。,54,入院后5天患者开始出现腹部及颈部出现散发性红疹，考虑药物过敏，请临床药师会诊，仔细询问饮食及口服药历史，较前无特殊，仔细核对药物，护肝药物与上次给药无差异，综合考虑用药史及药物不良反应，考虑哌拉西林钠-舒巴坦钠引发过敏可能性大，停哌拉西林钠-舒巴坦钠，予以异丙嗪、地塞米松磷酸钠对症处理。5天后腹部散发红疹连成片状，且脖颈、背部、腹部及四肢都出现大面积、大小不一的多形性红疹，融合成片；手心脚心也出现密集散在皮疹，约黄豆大小，呈现紫红色，稍隆起于皮肤表面，边界较为清楚，尚未出现破溃出血；口腔及会阴部黏膜尚未出现异常。综合考虑诊断为重症多形红斑型药疹。,55,临床药师会诊，给予以下方案：抗菌药物引发药疹可能性大；用药尽量简单，预防交叉感染；采用大剂量甲强龙激素冲击或免疫球蛋白，可采用甲强龙 80 mg 静脉滴注3 d，如果无效可提高剂量，如果有效则逐步减量；口服药可选用氯雷他定、西替利嗪；外擦药可选用炉甘石洗剂、地奈德乳膏、丙酸氟替卡松等；复方甘草酸苷类药物既有糖皮质激素效果，又可以保护肝脏，护肝药可以选择甘草酸苷类药物；注意口腔、会阴部黏膜有无病变，注意了解大便有无潜血；必要时监测血压，注意电解质平衡。,56,临床药师在临床药疹的药学监护,临床药师参与临床查房，深入临床实践，从尽早发现、尽早指导临床医师对症支持治疗、药物相互作用、药物选用及用药教育方面作为切入点来提供临床药学服务。,57,Thank You!,58,