成教高职《药理学》第10章--麻醉药.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第十章,麻醉药,1,定义：阻断神经冲动发生和传导，使局部组织感觉暂时消失。,2.来源与化学：,可卡因-普鲁卡因；基本结构：（1）芳香族杂环核 （2）中间连接部分 （3）烷胺基部分,第一节 局部麻醉药,1.,局部作用：对任何部位神经均有局麻作用。【作用机制】与受体结合，引起,Na+,通道变构而阻滞,Na+,通道。,2.,吸收作用,:,（,1,）中枢作用：兴奋、惊厥，昏迷、呼吸麻痹；抑制性神经元易受影响。,（,2,）心血管系统：抑制心脏；血压先升后降；可治疗心律失常。,药理作用,3.,临床应用:（1）表面麻醉（2）浸润麻醉（3）传导麻醉,（,4,）蛛网膜下腔麻醉,（,5,）硬膜外麻醉,药理作用,4.,不良反应:（1）毒性反应：中枢、循环系统。（2）高敏反应：小剂量即致毒性,高敏。（3）过敏反应：过敏史、皮试。,药理作用,普鲁卡因（,Procaine,）,【作用与用途】1.局麻：作用快、穿透力弱、毒性小、维持时间短。2.局部封闭：治疗某些损伤和炎症。【体内过程】易吸收、过血脑屏障、胆碱酯酶水解。【应用注意】用量、血管收缩药、过敏、药物相互作用。,常用局麻药,利多卡因（,Lidocaine,）,【作用与用途】强于普鲁卡因、穿透力强、作用快。各种局麻；抗心律失常。【应用注意】扩散性强，麻醉平面不易控制；毒性发展急剧，用量控制严。特殊病人禁用（如传导阻滞）。,常用局麻药,丁卡因（,Tetracaine,）,【作用与用途】,穿透力强、作用强、易吸收。主要用于表面麻醉，不宜浸润麻醉。【应用注意】毒性强、易吸收、过量或过敏者毒性严重。,常用局麻药,一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，有利于手术进行的药物。,吸入全麻药,(inhalation anaesthetics),静脉全麻药,(intravenous anaesthetics),第二节 全身麻醉药,一、吸入麻醉药,吸入性麻醉药：挥发性液体或气体。,乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮,【,作用机制,】,（,1,）脂溶性学说：脂溶性越高，麻醉作用越强。,（,2,）通过与,GABAA,受体的特殊位点结合，提高,GABAA,受体对,GABA,的敏感性，,Cl,通道开放，引起神经细胞膜超极化，产生中枢抑制作用。,一、吸入麻醉药,优点：,1.,诱导期短，苏醒快,2.,麻醉作用强,3.,刺激性小，不燃烧、不爆炸,缺点：,1.,镇痛作用较弱，肌松作用不佳,2.,扩张脑血管，升高颅内压,3.,增加心肌对,CA,敏感性，诱发心律失常,4.,明显松弛子宫肌，产后出血,5.,反复应用偶致肝炎或肝坏死,评价：应用已减少,氟烷,注意事项,(1),麻醉作用较强，极易引起麻醉过深，出现呼吸抑制、心搏缓慢、心律失常等。如呼吸运动趋弱和肺通气量减少，应即给氧和人工呼吸，并迅速减浅麻醉。,（,2,）对心肌有直接抑制作用，且易使心肌对肾上腺素及去甲肾上腺素的作用敏感，因此禁与此二药合用，否则易引起室性心动过速或心室性纤颤。,（,3,）能提高病人对氯丙嗪、利血平、六甲溴胺的敏感性，故当病人正在应用这些药物时，本品须慎用。,（,4,）肝功能不全及胆道疾病患者禁用。,（,5,）不宜用于产科。,（,6,）使用时避免与铜器接触，因可被腐蚀。,特点,:,1.,麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒快,2.,肌肉松弛良好,3.,不增加心肌对,CA,的敏感性,4.,反复应用对肝无明显副作用,评价：目前较为常用的吸入性麻醉药,恩氟烷和异氟烷,恩氟烷和异氟烷,【,药理作用,】,本品为吸入麻醉药，是异氟烷的同分异构物，作用与异氟烷相似，吸入时对呼吸道无刺激作用，麻醉诱导较乙醚快，苏醒迅速，有较好的肌肉松弛和止痛作用，且用药后患者呼吸接近正常，较少发生恶心、呕吐现象。本品与氟烷不同的是麻醉期间加用肾上腺素溶液，安全范围比较大。,吸入后易从肺呼出，在肝脏的代谢率很低，仅有,2.4%,被转化，故对肝的毒性很小。,【,临床应用,】,一般用于复合全身麻醉（此时浓度,0.5%,即足够，,3%,为极限），可与多种静脉全身麻醉药和全身麻醉辅助药联用或合用。,恩氟烷和异氟烷,【,不良反应,】,单用本品可轻度刺激唾液腺和呼吸道的分泌，能抑制咽喉反射；麻醉深或浅、麻醉伴有碳酸过低时，可出现面部、上肢肌肉阵挛性肌肉强直或抽搐；偶尔可引起高热、恶心、呕吐等。少数病人可诱发癫痫样脑电波。,【,禁忌证,】,禁用于癫痫患者及对含卤素的吸入麻醉药过敏者；肝肾功能不全者慎用。麻醉时密切观察血压、脉搏和呼吸的变化,恩氟烷和异氟烷,优点,：,1.,诱导期短，苏醒快,，,舒适,愉快,2.,镇痛作用强,4.,不燃不爆,5.,对呼吸,和,肝、肾功能无影响,缺点：,1.,麻醉,效能很低,2.,骨骼肌松弛不完全,3.,对心肌略有抑制,评价,：,主要用于,诱导麻醉或,与其它全麻药配伍,使用。,氧化亚氮,二、静脉,全麻药,常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮,硫喷妥钠,(pentothal sodium):,超短时麻醉药,优点：,1.,起效快，,iv 1,分钟内起效,2.,维持时间短，脑中,t1/2 5,分钟,3.,镇痛作用差，肌肉松弛不完全,适应症：诱导麻醉，基础麻醉，脓肿切开引流,骨折、脱臼的闭合复位。,禁忌证：新生儿、婴幼儿，支气管哮喘者。,硫喷妥钠,【,用法用量,】,（,1,）静脉麻醉 一般多用,5,或,2.5,溶液，缓慢注入。成人，,1,次,4,8mg,kg,，经,30,秒左右即进入麻醉，神智完全消失，但肌肉松弛不完全，也不能随意调节麻醉深度，故多用于小手术。如病人有呼吸快、发声、移动等现象，即为苏醒的表现，可再注射少量以持续麻醉。剂量：,1,次,1g,（即,5,溶液,20ml,）。,（,2,）基础麻醉 用于小儿、甲状腺功能亢进症及精神紧张病人。每次灌肠,30mg,kg,（多用于小儿）；或肌注，每次成人,0.5g,，小儿,15,20mg,kg,，以,2.5,溶液，作深部肌注。,（,3,）诱导麻醉 一般用,2.5,溶液缓慢静注，,1,次,0.3g,（,1,次不超过,0.5g,），继以乙醚吸入。,（,4,）抗惊厥 每次静注,0.05,0.1g,。,硫喷妥钠,【,注意事项,】,（,1,）潮解后或配成溶液后，易变质而增加毒性，故如安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉淀，或溶液带颜色，即表示已变质，不宜再用。,（,2,）容易引起呼吸抑制及喉痉挛，故注射宜缓慢。如出现呼吸微弱，乃至呼吸停止，应即停止注射。使用时必须备以气管插管、人工呼吸机及氧气。,（,3,）用后无呕吐、头痛等副作用，但常引起喉痉挛、支气管收缩，故麻醉前最好给予阿托品以作预防。如心搏减少，血压降低，立即注射肾上腺素或麻黄碱。,硫喷妥钠,（,4,）药液不可漏出血管外或皮下。,（,5,）休克未纠正前及心力衰竭者禁用。肝功能不全、低血压、支气管哮喘患者、新生儿、肾上腺皮质、甲状腺功能不全者慎用。,（,6,）对巴比妥类过敏者禁用。,（,7),过量解救药为：戊四氮,氯胺酮，俗称,K,粉，属于静脉局麻药，临床上用作手术麻醉剂或麻醉诱导剂，具有一定的精神依赖性。,2001,年,5,月,9,日，国家药品监督局将氯胺酮列入二类精神药品管理。,氯胺酮,外观为纯白色细结晶体，吸食方式为鼻吸或溶于饮料内饮用，能兴奋心血管，吸食过量可致死。目前，中国境内的,“,K,粉,”,主要来源于荷兰。于,60,年代在美国发明后，曾在越战中被当作麻醉剂在野战创伤外科中广泛使用。滥用已有,30,多年的历史。,1971,年，美国旧金山和洛杉矶市首先报告氯胺酮滥用病例；此后，片剂、粉剂陆续出现在街头毒品黑市中。氯胺酮 滥用主要在一些通宵跳舞的娱乐场所。光顾这些场所的主要是一些青年亚文化群体。,1999,年以来，氯胺酮流入日本、泰国和香港地区。用作毒品时称为,K,粉。,氯胺酮,【,药理作用,】,静注后首先进入脑组织，脑内浓度为血浆浓度的,6.5,倍。先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，故意识还部分存在，痛觉消失则明显而完全；随血药浓度升高而抑制整个中枢神经系统。作用快速但短暂，能选择地抑制大脑及丘脑，静注后约,30,秒钟（肌注后约,3,4,分钟）即产生麻醉，但植物神经反射并不受抑制。麻醉作用持续约,5,10,分钟（肌注者约,12,25,分钟）。一般并不抑制呼吸，但可能发生短暂的呼吸频率减缓和潮气量降低，尤以静注较快时容易发生。注入后可引起一定程度的血压上升和脉率加快，并可能引起喉痉挛。本品易通过胎盘屏障。,潮气量（,Tidal volume,VT,）通常是指在静息状态下每次吸入或呼出的气量。成人：,8-10ml/kg,小儿：,10-15ml/kg,氯胺酮,【,适应证,】,各种小手术或诊断操作时，可单独使用本品进行麻醉。对于需要肌肉松弛的手术，应加用肌肉松弛剂；对于内脏牵引较重的手术，应配合其他药物以减少牵引反应。,作为其他全身麻醉的诱导剂使用。,辅助麻醉性能较弱的麻醉剂进行麻醉，或与其他全身或局部麻醉复合使用。,氯胺酮,【,作用特点,】,1.,谷氨酸受体的特异性阻断剂。,2.,分离麻醉（保持意识清醒，又使痛觉暂时性完全消失的状态）。,3.,体表镇痛明显，内脏镇痛差。,4.,适用于体表小手术，烧伤清创、切痂、植皮等。,5.,诱导迅速，对呼吸影响轻，兴奋心血管。,氯胺酮,【,注意事项,】,K,粉成瘾后，在毒品作用下，吸食者会疯狂摇头，很容易摇断颈椎；同时，疯狂的摇摆还会造成心力、呼吸衰竭。吸食过量或长期吸食，可以对心、肺、神经都造成致命损伤，对中枢神经的损伤比冰毒严重。,（,1,）高血压并有脑出血病史者，高血压病人收缩压高于,21.3kPa,（,160mmH,）或舒张压高于,13.3kPa,（,100mmHg,）者，青光眼以及严重心功能代偿不全者忌用。,（,2,）本品过量时可产生呼吸抑制，此时应施行辅助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸兴奋剂。,氯胺酮,【,注意事项,】,（,3,）对咽喉或支气管的手术或操作，不应单用本品，必须加用肌肉松弛剂。,（,4,）麻醉恢复期中少数病人出现恶心或呕吐，个别病人可呈现幻梦、错觉甚至幻觉，有时并伴有谵妄、躁动现象，为减少此种不良反应，需避免外界刺激（包括语言等），必要时静注少量短效巴比妥（但注意巴比妥与本品不可使用同一注射器）,氯胺酮,第三节 复合,麻醉,同时或先后应用两种以上麻醉药或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。,1,麻醉前给药（,Premedication,）,手术前一晚服安眠药：苯巴比妥或地西泮,术前,30,分钟注射：,苯巴比妥钠,阿托品,阿片类,2,基础麻醉（,basal anesthesia,）广义的麻醉前用药，术前肌注大剂量的巴比妥钠，使病人进入深睡状态。但对疼痛仍有反应，所以需加其他麻醉药。,3,诱导麻醉（,induction of anesthesia,）,用诱导期短的硫贲妥钠或,N2O,使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其他药维持。,4,合用肌松药：麻醉时加用琥珀胆碱,第三节 复合麻醉,5,低温麻醉（,hypothermal anesthesia,）,低温条件下，人体的代谢也同时变得缓慢，各种损耗由此变少，机体需要的供血供氧量也相应减少，心脏也可以短暂停止跳动。合用氯丙嗪,+,物理降温体温,28,30,6,控制性低血压,(controlled hypotension),用短效血管舒张药（如硝普钠）适度,BP,，抬高手术部位（如颅脑），减少出血。,第三节 复合麻醉,7,神经安定镇痛术,安定药（氟哌利多）,+,镇痛药（芬太尼）,iv,：意识朦胧、自主动作停止、痛觉消失适用小手术,再加,N2O,及肌松药：达到满意外科麻醉（神经安定麻醉）。,第三节 复合麻醉,