申报书《雷电能的应用研究》.doc

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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第届贵州省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：雷电能的应用研究申报者：陈柳茵所在学校（全称）：贵阳市第三实验中学辅导教师：杨再华司仕雄张尚锦辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） — 4 — □数学（MA） □计算机科学（CS） √物理学（PH） □地球与空间科学（ES） □工程学（EN） □动物学（ZO） □植物学（BO） □微生物学（MI） □医学与健康学（ME） □化学（CH） □生物化学（BI） □环境科学（EV） □社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”） √初中项目 □高中项目 √个人项目 □集体项目 — 4 — 贵州省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名陈柳茵性别男民族汉出生年月 1999.8.8 现学历类别 □初中生 √□高中生年级高一学校全名贵阳中天北京四中学校电话 0851-5869828 学校地址贵阳市云岩区中天花园新添大道南段289号邮编 550004 家庭住址贵阳市云岩区石洞坡新联小区12栋1单元家庭电话 13985401169 父亲姓名陈文松工作单位个体职务(或职称) 母亲姓名周宜轩工作单位个体职务(或职称) 署名申报者姓名性别男民族出生年月现学历类别 □初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称) 母亲姓名工作单位职务(或职称) 署名申报者姓名陈柳茵性别男民族汉出生年月现学历类别 □初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称) 母亲姓名工作单位职务(或职称) 辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称) 专业领域联系电话杨再华男 1962年8月贵阳市第三实验中学教科主任物理 13378516778 司仕雄男 1982年2月贵阳市第三实验中学一级教师物理 15902612373 张尚锦男 1990年9月贵阳市第三实验中学初级教师数学 13608520562 B、项目情况项目研究时间开始时间 2019 年 9 月 10 日完成时间 2014 年 11 月 30 日专利申请号及批准号申请号___ ____ 申请人姓名申请日期年月日批准号_____ ______ 批准日期______年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称_____________________ 发表日期年月日项目简介敬请详见研究报告 C、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D、资格确认资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日 E、项目申报材料项目申报材料 1．项目申报书份 2．项目研究论文页, 项目查新报告页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项目研究活动照片页；（3）项目研究活动日志页；（4）数据光盘或软盘张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明）页。 F、地级组织机构审查以及推荐意见地级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2008年7月1日之后）完成的科技创新成果。该项目于年月日在地（州、市）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第届全省青少年科技创新大赛。地（州、市）级组织机构负责人签名（手写）： (地级组织机构盖章) 年月日

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