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1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第 届贵州省青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 雷电能的应用研究 申 报 者： 陈柳茵 所在学校（全称）： 贵阳市第三实验中学 辅导教师： 杨再华 司仕雄
2、张尚锦 辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！） 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） — 4 — □数学（MA） □计算机科学（CS） √物理学（PH） □地球与空间科学（ES） □工程学（EN） □动物学（ZO） □植物学（BO） □微生物学（MI） □医学与健康学（ME） □化学（CH） □生物化学
3、BI） □环境科学（EV） □社会科学（SO） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”） √初中项目 □高中项目 √个人项目 □集体项目 — 4 — 贵州省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 陈柳茵 性别 男 民族 汉 出生年月 1999.8.8 现学历类别 □初中生 √□高中生 年 级 高一 学校全名 贵阳中天北京四中 学校电话 0851-58698
4、28 学校地址 贵阳市云岩区中天花园新添大道南段289号 邮 编 550004 家庭住址 贵阳市云岩区石洞坡新联小区12栋1单元 家庭电话 13985401169 父亲姓名 陈文松 工作单位 个体 职务(或职称) 母亲姓名 周宜轩 工作单位 个体 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 男 民族 出生年月 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓
5、名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 陈柳茵 性别 男 民族 汉 出生年月 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 杨再华 男 1962年8月 贵阳市第三实验中学 教科主任 物理 133
6、78516778 司仕雄 男 1982年2月 贵阳市第三实验中学 一级教师 物理 15902612373 张尚锦 男 1990年9月 贵阳市第三实验中学 初级教师 数学 13608520562 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 2019 年 9 月 10 日 完成时间 2014 年 11 月 30 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______
7、 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 敬请详见研究报告 C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
8、我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D、资格确认 资 格 确 认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名：
9、 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 E、项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1．项目申报书 份 2．项目研究论文 页, 项目查新报告 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；
10、 （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 F、地级组织机构审查以及推荐意见 地级组织机构审查以及推荐意见 该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2008年7月1日之后）完成的科技创新成果。 该项目于 年 月 日在 地（州、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第 届全省青少年科技创新大赛。 地（州、市）级组织机构负责人签名（手写）： (地级组织机构盖章) 年 月 日
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