晚期肾癌.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晚期肾癌的治疗现状,泰州市第二人民医院,乐克平,TNM分期,分期标准,原发肿瘤(T),TX原发肿瘤无法评估,T0无原发肿瘤的证据,T1肿瘤局限于肾脏，最大径 7cm,T1a 肿瘤最大径 4cm,T1b 4cm肿瘤最大径 7cm,T2肿瘤局限于肾脏，最大径 7cm,T2a7cm肿瘤最大径10cm,T2b肿瘤局限于肾脏，最大径10cm,T3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜,T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜,T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉,T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁,T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺,区域淋巴结(N),NX区域淋巴结无法评估,N0没有区域淋巴结转移,N1有区域淋巴结转移,远处转移(M),M0无远处转移,M1有远处转移,分期组合,分期肿瘤情况,I期 T1 N0 M0,期T2 N0 M0,期T3 N0或N1M0,T1，T2 N1 M0,期T4 任何NM0,任何T任何NM1,分期治疗方案,局限性肾癌的治疗（I期、期）,局部进展性肾癌的治疗（期）,转移性肾癌的治疗（期）,局部进展性肾癌的治疗（期）,期，既往称为“局部晚期肾癌”,首选治疗方法为根治性肾切除术，,对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。,1、区域或扩大淋巴结清扫术,最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；,由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。,肾静脉或,/,和腔静脉瘤栓的外科治疗,建议对临床分期为,T3bN0M0,的患者行肾或,/,和腔静脉瘤栓取出术。,不推荐对,CT,或,MRI,扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。,肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为,9%,。,3,术后辅助治疗,局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。,肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。,术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，,对未能彻底切除干净的,期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。,转移性肾癌的治疗（,期）,1、手术治疗,肾原发病灶的手术治疗：,减瘤性肾切除（CRN）联合IFN-治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%。,对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。,转移性肾癌手术死亡率为2%11%。,转移灶的手术治疗：,对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。,对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。,转移部位：肺、骨、肝、胰腺、脑,肾癌骨转移的治疗原则：,骨转移占20%25%。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%。,骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。,承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。,已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗：,预计患者存活期3个月；,体能状态良好；,术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。,2、药物治疗,二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案。,中、高剂量IFN-（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂延长PFS和OS，,结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐。,分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。,细胞因子治疗,1）IL-2,主要表现不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，,中国患者IL-2推荐剂量：,18 MIU/d IH.5d/W 1周，,9 MIU Q12h d1-2，,9 MIU Qd d3-53周，,休一周后重复。,细胞因子治疗,2,）,IFN-,每次,9MIU,，,i.m.,或,IH.,，,3,次,/,周，共,12,周。,可从每次,3MIU,开始逐渐增加，第,1,周每次,3MIU,，第,2,周每次,6MIU,，第,3,周以后每次,9MIU,。,治疗期间每周检查血常规,1,次，每月查肝功能,1,次，白细胞计数,3109/L,或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。,如患者不能耐受每次,9MIU,剂量，则应减量至每次,6MIU,甚至每次,3MIU,。,虽然,IFN-,联合,IL-2,可提高对,mRCC,治疗的有效率，但,IFN-+IL-2,与单独应用,IFN-,治疗,mRCC,二组,PFS,无明显统计学差别。,分子靶向治疗,在肾癌病理类型中，透明细胞癌约占 ，研究发现其发病机制与血管表皮生长因子 增多，抑癌基因突变，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 信号通路激活，血小板衍生生长因子 信号通路激活以及缺氧诱导因子 的异常激活有关，其中 在肿瘤的发生发展中起关键的作用,这些生长因子与细胞受体结合后可导致细胞内侧的受体酪氨酸激酶及下游信号转导系统的自磷酸化 进而激活 /和/通路中的激酶 产生促血管生成 细胞增殖和迁移等作用 在肿瘤的发生 发展和转移过程中均起到相当重要的作用,肾癌靶向治疗药物除了可阻断多种酪氨酸受体 活化 导致其不能与配体结合外 还可抑制 激酶及其下游的丝 苏氨酸激酶活性 阻断在细胞增殖中起重要作用的 通路 从而抑制肿瘤的血管形成和细胞增殖,酪氨酸激酶抑制剂,索拉非尼,抑制多种酪氨酸激酶受体 发挥其抗肿瘤作用外 还可抑制 下游的丝/苏氨酸激酶活性 阻断在细胞增殖中起重要作用的 通路从而同时影响肿瘤的血管发生和细胞增殖。,推荐用量：索拉非尼 400mg bid,索拉非尼增量(600mg800mg bid)或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-(3MIU i.m.或IH.每周5次)方案可提高治疗晚期肾癌有效率,舒尼替尼,多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够阻断多种受体，从而发挥其抗肿瘤作用。,采用舒尼替尼50mg/d连续给药周，停药周与37.5mg/d持续口服治疗周的治疗方案,帕唑帕尼,帕唑帕尼是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制与索拉非尼和舒尼替尼十分相似。,患者连续口服帕唑帕尼800mg/d，治疗一直持续到病情恶化 死亡，毒性不能耐受或同意停药的程度。,阿昔替尼,口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂,阿昔替尼5mg po Bid 治疗,抗 单克隆抗体,贝伐单抗,肾癌是富含血管的肿瘤 和受体水平显著增高，应用重组的单克隆抗体贝伐单抗可特异性结合 ，阻断 和其受体的结合，从而达到抗血管生成和细胞增殖的作用。,联合应用索拉非尼与贝伐单抗（索拉非尼400mg/d 联合贝伐单抗5mg/kg Q2W）对治疗晚期肾癌具有一定的疗效 可以获得一定时间的无进展生存,年月日在欧洲获准与干扰素联用作为晚期肾癌的一线治疗药物,抑制剂,替西罗莫司,特异性的哺乳动物雷帕霉素的衍生物 可作用于 进而抑制由于基因失活而激活的I/信号通路 发挥其抗肿瘤作用.,依维莫司,主要用于晚期肾癌患者在索拉非尼或者舒尼替尼治疗失败之后的治疗.,推荐剂量：10mg，qd。,化疗,用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，,吉西他滨+氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；,吉西他滨+顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；,如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。,总体来说，化疗对于mRCC有效率较低，约10%15%左右。化疗联合IFN-或(和)IL-2也未显示出优势。,化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐,放疗,对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。,近些年开展的立体定向放疗（,刀、,X,刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。,4、其他,1、中医中药：加味六味地黄汤、利肾化浊汤。,2、介入栓塞治疗,3、CIK细胞、自体DC-CIK细胞,谢谢！,