血压晨峰-治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,血压晨峰,-治疗策略,“双峰一谷”昼夜节律变化,正常人血压呈白昼升高、夜间降低的趋势,（夜间血压比白天高峰时期低,10%-20%,）,正常血压,杓型曲线,血压晨峰,即,:,人体由睡眠状态,转为清醒并开始活动,血压从相对较低水平,迅速上升至较高水平,甚至达到一天内最高,的水平,MBPS,24h,内，血压变异程度最大的时间段是在清晨,Circulation.2003,107:1401-1406,无统一的定义和计算方法,文献中使用的几种血压晨峰的定义：,血压晨峰,KarioK,PickeringTG,UmedaY,etal.Morningsurgeinbloodpressureasapredictorofsilentandclinicalcerebrovasculardiseaseinelderlyhypertensives:aprospectivestudy.Circulation,2003,107(10):1401-1406.KuwajimaI,MitaniK,MiyaoM,etal.Cardiacimplicationsofthemorningsurgeinbloodpressureinelderlyhypertensivepatients:relationtoarisingtime.AmJHypertens,1995,8(1):29-33.GosseP,LasserreR,MinifieC,etal.Bloodpressuresurgeonrising.,JHypertens,2004,22(6):1113-1118.StaessenJA,ThijsL,FagardR,etal.,Predictingcardiovascularriskusingconventionalvsambulatorybloodpressureinolderpatientswithsystolichypertension.JAMA,1999,282(6):539-546.,起床后,2h,平均血压与包括夜间最低血压在内的,1h,平均血压,（即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值；,起床后,2h,平均血压与起床前,2h,内平均血压之间的差值；,起床后,3h,内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值；,起床时血压与起床前,30,分钟内最后一次卧位血压之间的差值；,4AM,至,10AM,间血压的上升速率,“,睡眠,-,谷,”,晨峰,“,睡眠,-,醒,”,晨峰,血压晨峰现象与心脑血管事件的“清晨危险”,“,不谋而合,”,血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关,血压晨峰,6:00,0:00,12:00,18:00,时间,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑血管事件,/2,小时,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心梗发生例,/,小时,卒中事件,(n=1,167),心梗事件,(n=2,999),Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322.,Marler et al.Stroke 1989;20:473476.,血压晨峰与脑血管疾病,Kario,等在,519,例日本老年高血压患者中进行动态血压监测，将患者分为晨峰组（血压晨峰,55 mmHg,）和非晨峰组,(,血压晨峰,55mmHg),。结果证明，,血压晨峰是脑卒中的独立危险因素,，其与脑卒中的关系独立于,24h,平均血压和夜间血压下降幅度,Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovasculardisease in elderly hypertensives:,a prospective studyJ.Circulation,2003,107:1401-1406,Association Between,Morning Pressor Surge and Stroke Risk,Hypertension.,2006 47(2):149-54,血压晨峰与心血管疾病,Gosse,等根据起床时收缩压的变化，把,507,例未经治疗的高血压患者分为四个等级。平均随访,7,年后发现，,左室肥厚的发生率以及心血管病发病率和死亡率的增加与血压晨峰的程度平行,。即血压晨峰位于最高等级的患者，心血管病发生率、死亡率显著高于等级相对较低的其他患者,Blood pressure surge on J.Am J Hypertens,2004,22:1113-1118.,血压晨峰与心血管疾病,Kaneda,等也在,120,例日本社区居民中进行了超声心动图检查，结果发现，在调整年龄、体重揍数、性别以及,24,小时收缩压，并校正生理行为影响后，,血压晨峰仍独立于,24 h,动态血压水平，与左室肥厚密切相关,Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population.J Am J Hypertens,2005,18(12):1528-1533.,2010 Apr;55(4):1040-8,8,个国家,/5645,例受试者,/,血压晨峰的预后价值,前瞻性评估,平均随访,11.4,年，调整血压日夜比值等因素 血压晨峰过高（,90,百分位数，,37,mmHg,）组和人群平均风险相比，发生全因死亡、致死和非致死性,心血管,/,心脏,/,冠脉,/,脑血管事件危险比分别为,1.30,（,P=0.01,）,1.52,（,P=0.004,）,1.45,（,P=0.03,）,0.95,（,P=0.74,）,2010 Apr;55(4):1040-8,研究表明,处于最高十分位的血压晨峰可独立预测心血管转归,并且有助于对存在血压晨峰的高血压患者通过动态血压监测进行危险分层,血压晨峰与心血管转归和危险分层,血压晨峰与心血管转归,为了明确血压晨峰与患者全因死亡率的关系，研究者对,2627,个已行,24,小时动态血压的患者进行随访，结果显示：,血压晨峰与全因死亡率的增加相关,The morning blood pressure surge and all-cause mortality in patients referred for ambulatory blood pressure monitoringJ.Am J Hypertens,2011,24(7):796-801,血压晨峰与“清晨危险”,肾素,-,血管紧张素系统的激活,交感神经系统的激活,血管张力增加,冠状动脉痉挛,凝血倾向,晨峰,血压,清晨时段心脑血管事件增加,（心肌梗死，脑卒中等）,Risk of Waking-Up:Impact of the Morning Surge in Blood PressureJ.Hypertension,2010,55:835-837.,约,60%,诊室血压得到控制,晨峰血压未得到控制,Ishikawa J,Kario K,Determinants of exaggerated difference in morning and evening blood pressure measured by self-measured blood pressure monitoring in medicated hypertensive patients:Jichi Morning Hypertension Research(J-MORE)Study.,Am J Hypertens.,2005 Jul;18(7):958-65.,Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients:the ACAMPA study.Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring,Blood Press Monit.,2002 Apr;7(2):111-6,J-MORE,和,ACAMPA study,证明,通过血压监测发现诊室血压控制良好,140/90,mm,Hg,的患者中，,61%,存在清晨高血压,135/85,mm,Hg,？！,晨峰血压和血压变异性,一个,新治疗靶点,控制晨峰高血压,？,非特异性治疗,特异性治疗,非特异性治疗,降压药的药效越长，控制血压晨峰的效果越好,这些药物通常于每天早晨服用一次，降压作用,可持续,24,小时，有效控制清晨血压及血压晨峰,使用长效降压药物或利尿剂等,特异性治疗,降压药物作用于清晨，减弱清晨神经体液因素的,升压作用，如特殊剂型药物、交感神经抑制剂或,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,采用按时间给药治疗法,控制血压晨峰治疗措施,（,1,）给药时间改为临睡前,缺点是临睡前给药可能会削弱,24h,控制血压的能力，,而且有些药物不适合临睡前给药，例如,-,阻滞剂。,（,2,）使用,COER,药物定时释放制剂，临睡前服用后药物,在清晨定时释放,（,3,）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物,每天清晨给药一次，即能控制,24h,血压平均水平，,也能有效阻遏服药后,18-24h,（最后,6h,）血压上升的,幅度，这是目前最佳的治疗途径,Ramon,等研究发现替米沙坦,早,/,睡前服用，,24h,降压效果相似,睡前服药,:,可显著降低夜间血压,降低非杓型高血压的发生率,因此,睡前服用既可保持,24h,降压,作用，又助于恢复血压杓型状态,Niegowska,等研究发现,:,替米沙坦,早晨服降低早,6:00-10:00,时间段,舒张压方面优于睡前服药,其余各时间段降压效果相当,因此认为,早晨服药效果更好,能够抑制血压晨峰的降压药,替米沙坦是目前临床上半衰期最长的,RAB,Mallion et al,J Hum Hyperens 1999;13:657-664.,*,p0.05,与,安慰剂比较,p0.05,与安慰剂和氯沙坦比较,血压变化值,(,mm Hg),24,小时平均值,白天,夜晚,清晨,*,*,*,*,0,-4,-6,-8,-10,-12,-16,安慰剂,(n=53),氯沙坦,50 mg(n=50),替米沙坦,80 mg(n=52),替米沙坦,24,小时强效降压,优于,氯沙坦,用药,6,周后，收缩压变化,血压变化值,(mm Hg),*,p0.05,与安慰剂和氯沙坦比较,Mallion et al,J Hum Hyperens 1999;13:657-664.,收缩压,18-24 h,舒张压,18-24 h,*,*,0,-4,-8,-12,-16,0,-4,-8,-12,-16,血压变化值,(mm Hg),安慰剂,(n=53),氯沙坦,50 mg(n=50),替米沙坦,80 mg(n=52),替米沙坦,服药末,6,小时降压优于,氯沙坦,降压幅度,（,mmHg),0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,收缩压,舒张压,*,*,P=0.01,美卡素,80mg(n=199),缬沙坦,80mg(n=197),Can J Cardiol 2000;Vol 16,No.9:1-10,*,替米沙坦持续降压疗效优于缬沙坦,动态血压末,6,小时,血管紧张素,II,受体阻滞剂（,ARB,）,Hermida,观察不同时间服用,缬沙坦,降压作用及对血压昼夜节律影响,结果发现：,早晨和睡前两种服药方案对,24h,平均血压的作用相似,睡前服药组夜间血压下降率显著增高，因此使,73%,的非杓型血,压转变为杓型血压,睡前服药可以增加血压达标率，显著降低尿蛋白水平,i-TECHO,试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*,P,0.05 Vs.,氨氯地平,*,*,血压（,mmHg,）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki,Hidetomo Nakamoto,Eiichi Nishida,et al.J Hypertens 25:23522358.,INSIGHT,：,硝苯地平控释片,拜新同组,基线,第,4,年,血压,(,mmHg),基线,第,4,年,160,140,130,120,110,100,90,80,70,60,150,9,13,17,21,1,9,(,小时,),5,动态血压监测：,拜新同治疗可在,24,小时内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且不影响心率,心率(,bpm),9,13,17,21,1,9,5,80,70,60,75,65,基线,第,4,年,(,小时,),Mancia et al 2002,平稳降压，疗效持续,24,小时疗效，覆盖清晨时段,长效,CCB,在预防卒中方面优于,ACEI/ARB,氨氯地平,显著降低晨峰血压优于其他,CCB,氨氯地平,控制晨峰血压显著优于硝苯地平控释片,氨氯地平,控制晨峰血压显著优于非洛地平缓释片,氨氯地平,降低血压晨峰显著优于缬沙坦,药物定时释放制剂（,COER),或分级释放制剂（,GRD),这种药物制剂采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。,如维拉帕米,COER,或,GRD-,地尔硫卓,，不仅能有效、安全降压且,COER,尚有减慢心率、减少氧耗作用。但这类制剂的品种少，且价格昂贵。,Preventing increase in early-morning blood pressure,heart rate,，,and the rate-pressure product with controlled onset extented release verapamil at bedtime versus enalapril,，,losartan,，,and placebo on arisingJ.Am Heart J,2002,144(4):657-665,Bedtime administration of graded-release diltiazem in patients with inadequate BP control:a tolerability and efficacy studyJ.Am J Cardiovasc Drugs,2006,6(6):393-400.,药物定时释放试剂或分级释放试剂,福辛普利,：真正一天一次的,ACEI,，更好控制清晨血压,n=703,时间,心肌梗死/,小时,清晨是心肌梗死高发时段,01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00,50,40,30,20,10,0,Muller et al.N Engl J Med.1985;313(21):1315-22.,Marler et al.Stroke.1989;20(4):473-6.,n=1167,0,40,80,120,160,00:00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00,事件,次数,时间,清晨是脑血管事件高发时段,福辛普利,：真正一天一次的,ACEI,，更好控制清晨血压,Zannad et al.Am J Hypertention 1996;9:633-643.,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,谷峰比,T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 贝那普利,64%,51%,51%,48%,40%,56%,福辛普利,：真正一天一次的,ACEI,，权威期刊的谷峰比,175,165,155,145,125,135,115,105,95,85,-50246810121416182022242628,血压,(mmHg),双盲安慰剂对照治疗,4,周最后一次服药后时间,(,小时,),收缩压,舒张压,安慰剂,蒙诺,10 mg,Ford NE.,et al.Clin Cardiol 1993;16:324-332,福辛普利,：真正一天一次的,ACEI,，提供,24,小时血压控制,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,Kuroda,等研究发现：睡前服用,群多普利,可安全有效地控制清晨血压的迅速升高，而不会造成夜间血压过度降低,kohno,等研究发现，早晨或睡前服用,咪达普利,其降低夜间和白天血压的效果没有明显的差异,Myburgh,等发现早上服用,雷米普利,能够有效的降低白天血压，傍晚服药能够有效地降低夜间血压,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,HOPE,试验亚组分析进一步证明睡前服用,雷米普利,可显著降低夜间血压，从而减少非杓型高血压的发生率,另有研究发现，与早晨服药相比，晚上服用,ACEI,类药物能减少药物引起的咳嗽次数和强度，从而获得更好的耐受性,能够抑制血压晨峰的降压药,肾上腺素能阻断剂可有效降低高血压患者的血压晨峰。多个研究显示，睡前联合应用长效,1,阻断剂多沙唑嗪控释片后，能有效阻止因交感活性增强经,受体介导的外周血管阻力升高，而在清晨达最大效应，可显著降低清晨血压及血压晨峰。,在日本进行的,JMS-1,研究，评估使用,1,阻断剂多沙唑嗪来治疗晨峰血压难以控制的高血压患者，结果显示对于晨峰血压控制不佳的患者，睡前加用多沙唑嗪（根据自己测量血压调节剂量），可以显著降低晨峰血压，并可以减少患者的尿蛋白,Morning blood pressure surege and hypertensive cerebrovascular disease:role of the alpha adrenergic sympathetic nervous system.Am J Hypertens,2004,17:6868-675.,An alpha-adrenergic blocker titrated by self-measured blood pressure recordings lowered blood pressure and microalbuminuria in patients with morning hypertension:the Japan Morning Surge-1 Study.J Hypertens,2008,26(6):1257-1265.,降压效果与交感神经昼夜节律密切相关的,-,受体阻滞剂,传统的,受体阻滞剂主要降低白天血压，而对夜间血压影响较弱,造成夜间血压下降率降低。,Hitoshi,等一项,卡维地洛,随机、交叉、开放试验发现,:,晚上服药能显著降低清晨血压并减慢心率，而早晨服药无显著作用,Calvo,等研究发现，晨起服用,奈必洛尔,对白天血压的影响远远大于对夜间血压的影响，从而造成夜间血压下降率明显降低,Hermida,等研究发现，早晨和睡前服,奈必洛尔,的平均,24,小时降压效果相当。但早晨服药使夜间血压下降率明显降低，非杓型高血压患者比率增加，而睡前服药组无明显改变。因此推荐睡前服用奈必洛尔，即保持降压疗效又可避免夜间血压下降率过度降低,阿司匹林对血压具有一定的影响,不同时间服用小剂量阿司匹林（,100 mg/d,）,对血压具有相反的作用,晨起服药可轻微升高血压，而睡前服药却能,降低血压,睡前服用阿司匹林可以显著降低非杓型高血,压患者的夜间血压。,表明：小剂量的阿司匹林不仅能够预防心血管疾病，同时为轻度高血压患者提供了另一可行的降压方法,Hermida,等对顽固性高血压患者的时间治疗学进行研究发现,睡前服用,其中一种降压药较,早晨顿服,可以显著的降低昼夜血压水平。,早晚分服药物组的血压达标率是早晨顿服组的两倍，,且非杓型血压的患者比率从,82%,降至,57%,，而顿服组非杓型血压的患者比率无改变,Thank you,