心房颤动的治疗专家讲座.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,一、背景,患病率,最常见连续性心律失常,患病率：,正常人群0.15%1.0%,影响患病率原因,随年纪增加而增高,40岁0.3%,6080岁5%9%,因器质性心脏病存在而,增多,心房颤动的治疗专家讲座,第1页,一、背景,危害性,常伴随临床症状：,心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等,造成心动过速性心肌病,长久房颤伴快速心室反应,增加血栓栓塞发生率,脑卒中主要原因，尤其是老年人,成倍增加死亡率,心房颤动的治疗专家讲座,第2页,房颤危害在增加,房颤是一个新流行病,在发达国家占总人口,11.5,（J Intern Med，）,在美国，至2050年，房颤预计人数,Atrial 研究提醒未来50年房颤将增至,560万,（2.5倍）,Mayo Clinic基于1980年在Olmsted地域房颤增加情况。假如保持当前增加速度，预计至2050年将达,1590万,（是年3倍）,因为无症状性房颤存在，上述数据仅是保守预计,心房颤动的治疗专家讲座,第3页,未来50年房颤预计人数,心房颤动的治疗专家讲座,第4页,房颤危害在增加,房颤增加卒中和心衰风险,与前20年相比，年房颤相关住院病人数增加了3倍,美国年联邦基金数据显示：每年房颤治疗总花费达66.5亿,房颤住院29.3,亿,（44）,房颤作为合并诊疗而增加住院费用19.5亿（29）,门诊花费15.3,亿,（23）,药品治疗2.35亿（4）,心房颤动的治疗专家讲座,第5页,二、发病机制,多子波学说,心房基质不均一性，引发多子波折返激动，,要求：,心房内同时存在3个以上微折返环。,心房颤动的治疗专家讲座,第6页,二、发病机制,诱发原因,房颤诱发原因：,快速发放冲动心房病灶,房扑或房速蜕变,快速冲动,心房颤动的治疗专家讲座,第7页,二、发病机制,发放冲动心房局部病灶：,肺静脉内（90%以上）,其它部位,上腔静脉,界嵴,冠状静脉窦,右心房后游离壁,Marshall韧带静脉,Marshall韧带,心房颤动的治疗专家讲座,第8页,二、发病机制,发生房颤条件：,心房（如同蓝子）扩大,能同时容纳个以上折返环,折返环（如同苹果）小,正常心房能容纳个以上小折返环,心房颤动的治疗专家讲座,第9页,二、发病机制,折返环大小,折返环（波长）大小：,波长=不应期,传导速度,长久房颤,心房电重构,（不应期缩短）,折返环（苹果）变小,心房（蓝子）能容纳多个微折返环,心房颤动的治疗专家讲座,第10页,二、发病机制,心房大小,心房越大，易发生房颤,哺类动物中,体积大者，心房大，房颤发生率高,心房颤动的治疗专家讲座,第11页,惯用房颤分类方法,心房颤动的治疗专家讲座,第12页,欧洲心血管病学会,（ESC）,和北美起搏和电生理学会,（NASPE）,心律失常工作组联合起草了国际统一房颤命名和分类标准，提议采取临床分类方法：,初发房颤（initial event）,阵发性房颤（paroxysmal AF）,连续性房颤（persistent AF）,永久性房颤（permanent AF）,国际统一房颤命名和分类,心房颤动的治疗专家讲座,第13页,房颤临床分类法,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初始事件（首次发觉发作）,有症状,无症状,发生时间不明,可复发,也可不复发,不需要预防性抗心律失常药品治疗，除非症状严重,阵发性,能自行终止，7d，最常见为7d或以前转复,重复发作,心率控制和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药品治疗,永久性,不能终止,终止后又复发,没有转复愿望,确定,心率控制和必要时抗凝,心房颤动的治疗专家讲座,第14页,房颤分类(时间),第一次,复发,连续性,电药,转复,永久性,窦律,自动,转复,阵发性,不能,转复,复发,窦性心律,房颤,心房颤动的治疗专家讲座,第15页,三、治疗,策略,当前心律失常治疗中最微弱步骤,三个主要策略：,恢复并维持窦性心律,控制房颤心室率,预防血栓栓塞,心房颤动的治疗专家讲座,第16页,四、,恢复窦性心律,是理想,治疗终点之一,选择对象：,连续性（非自行终止）阵发性房颤,经选择慢性房颤,攀登终点：窦性心律,心房颤动的治疗专家讲座,第17页,四、,恢复窦性心律,药品治疗,转复并维持窦性心律惯用药品：,奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔,总有效率：,60%左右,影响药品疗效原因,房颤连续时间,心房大小,心房内血栓形成,其它,心房颤动的治疗专家讲座,第18页,四、,恢复窦性心律,药品治疗,其它药品：,洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂,能减慢房颤心室反应,但,极少,能转复为窦性心律,心房颤动的治疗专家讲座,第19页,四、,恢复窦性心律,药品治疗,WPW伴房颤治疗：,血流动力学稳定者，首选静注,普鲁卡因酰胺,血流动力学不稳定,体外直流电转复,心房颤动的治疗专家讲座,第20页,四、,恢复窦性心律,药品治疗,药品治疗危害性：,致心律失常作用（最大危险性）,发生时期：,增加药品剂量（药品治疗滴定时）,高危患者：,器质性心脏病，尤其是充血性心衰,提议：住院接收药品治疗,心房颤动的治疗专家讲座,第21页,新,III,类抗心律失常药品,多非利特（,dofetilide,）：口服药品，60%70%病人在使用多非利特一年内保持正常心律，而抚慰剂组只有25%。,伊布利特（,ibutilide,）,：,一个快速起效,III类,抗心律失常药品，是美国,FDA,第,1,个同意静脉应用治疗房扑、房颤药品。,心房颤动的治疗专家讲座,第22页,四、,恢复窦性心律,药品治疗,药品治疗优点：,简便易行,一次性费用少,患者易接收,应作为当前较实际一线转复治疗伎俩,心房颤动的治疗专家讲座,第23页,四、,恢复窦性心律,体外电转复,一项安全和有效传统治疗方法,成功率：,65%90%,适合用于：,连续性房颤伴血流动力,恶化者（一线治疗）,药品转复失败者,150J体外电复律,心房颤动的治疗专家讲座,第24页,四、,恢复窦性心律,体外电转复,禁忌证：,洋地黄中毒,低钾血症,急性感染或炎症疾病,心力衰竭,因需要麻醉，应除外麻醉禁忌症,心房颤动的治疗专家讲座,第25页,四、,恢复窦性心律,体外电转复,注意事项：,恰当抗凝治疗,与R波同时放电,并发症（极少发生）：,全身性血栓栓塞,非连续性或连续性室性心律失常,窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞,低血压,肺水肿,一过性ST段抬高,心房颤动的治疗专家讲座,第26页,外科迷宫手术,1985年Cox采取开胸术，对房颤患者,左右心房进行多部分切割。,称为“,外科心房迷宫术”。,目标：,形成电活动不连续心房肌群，,每个肌群不能维持一个折返环。,1992年后，改进了手术方式：,分别为,迷宫,和,迷宫术式,。,降低了手术创伤。,心房颤动的治疗专家讲座,第27页,COX迷宫手术（I、II、III）,术中死亡率为2.9，最常见并发症为术后心律失常，术后房颤、房扑发生率为37,随访15年治愈率95,房颤患者外科术后脑卒中发生率极低为0.7（0.1/年）,外科手术治疗房颤,心房颤动的治疗专家讲座,第28页,COX迷宫手术（III）,外科手术治疗房颤,心房颤动的治疗专家讲座,第29页,Minimally invasive maze procedure（1996年）,外科手术治疗房颤,优点：术后植入起搏器降低（6 vs 17）,术后房颤发生率下降（22 vs 37%）,心房颤动的治疗专家讲座,第30页,房颤治愈率高，即刻为99。随访15年为95,房颤患者外科术后脑卒中发生率极低为0.7,（0.1/年）,左右心房传输功效恢复,在Cox组进行迷宫III术式患者中，全部患者术后即刻有左右心房传输功效，随访过程中，98维持了右心房传输功效，93 维持左心房传输功效。,外科手术治疗房颤优点,心房颤动的治疗专家讲座,第31页,手术复杂，创伤大,术后存在需植入起搏器可能,手术后房颤、房扑发生,主要适合用于行心脏手术同时合并房颤患者,外科手术治疗房颤问题,心房颤动的治疗专家讲座,第32页,局灶性房颤射频消融,肺静脉内点状消融,肺静脉外局灶点状消融,节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉,环状消融电隔离肺静脉或腔静脉,针对房颤触发,导管消融治疗房颤,心房颤动的治疗专家讲座,第33页,三维电激动标测指导下环肺静脉左心房线性消融,对于房颤连续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大患者，单纯肺静脉消融房颤轻易复发，需要对引发心律失常多子波折返机制基础扩大心房进行处理。,Pappone汇报了3980例（多数为Carto指导下）临床结果，平均随访31 17月,无房颤复发为88%（阵发性房颤为91%,连续性房颤为85%）。,针对房颤基质,导管消融治疗房颤,心房颤动的治疗专家讲座,第34页,点状消融局灶性房颤,左右心房一些部位：,PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个,或多个恒定方式发放冲动局部病灶。,局灶性冲动造成单个或成串房早，,或直接引发房颤。,Spike,PAC,心房颤动的治疗专家讲座,第35页,消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。,点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,心房颤动的治疗专家讲座,第36页,电隔离肺静脉,-阜外医院病例,消融左上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,心房颤动的治疗专家讲座,第37页,解剖划线隔离心房和肺静脉,防止房颤诱发,心房颤动的治疗专家讲座,第38页,操作难度较大,除射频外，需寻找更有效能量（如超声消融）,缺乏更可靠消融终点,随访时间及结果评判等等,所以，当前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤,导管消融有待处理问题,心房颤动的治疗专家讲座,第39页,消除急性血流动力学障碍,改进心排血量,提升患者生活质量,提升运动耐量,预心动过速性心肌病,降低血栓栓塞机会,不规则心律vs.规则心律,心排量下降15%,更显著二尖瓣返流,五、控制心室率主要性,心房颤动的治疗专家讲座,第40页,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate(bpm),30,40,60,60,EF(%),Improved EF in,80-year-old female,with chronic AF,but with improved,rate control,Primary Rx:digoxin and propranolol,Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.,五、控制心室率主要性,心房颤动的治疗专家讲座,第41页,药品,钙拮抗剂,阻断剂,洋地黄,非药品,希氏束消融+起搏,外科迷宫手术,五、控制心室率方法,心房颤动的治疗专家讲座,第42页,五、控制心室率,药品治疗,治疗中一个主要方面。,即刻控制心室率最有效方法静脉用药：,不伴有WPW者，,维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂,甲亢和交感神经张力增高者，,受体阻滞剂最有效。,经旁路前传房颤者，,应静脉注射普鲁卡因酰胺。,心房颤动的治疗专家讲座,第43页,五、控制心室率,药品治疗,长久口服用药：,首选,维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂。,疗效好于地高辛。,对充血性心衰者，首选,地高辛。,部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,心房颤动的治疗专家讲座,第44页,五、控制心室率,消融阻断或改良房室交界区,对象：,房颤伴快速心室率，临床症状严重。,药品治疗无效。,方法：,消融阻断或改良房室交界区，,植入永久性起搏器。,心房颤动的治疗专家讲座,第45页,五、控制心室率,消融或改良房室交界区,国内外许多医院采取此方法有效治疗顽固性快速房颤，,取得较满意效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,心房颤动的治疗专家讲座,第46页,五、控制心室率,消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果：,共1181例患者（97%为特发性房颤），,观察19个参数，包含：,生活质量、心室功效、运动耐量和就医次数等。,结果：,消融和心脏起搏术后,临床结局显著改进，,射血分数显著提升（P0.001），,年总病死率降低为6.3%，,年猝死率降低为2.0%。,心房颤动的治疗专家讲座,第47页,射频消融阻断AV Junction,优点,使心室率减慢,使心室律规则,防止长久用药(控制心室率),改进生活质量,缺点,起搏依赖,永久AVB,失去其它新治疗机会了,心房颤动的治疗专家讲座,第48页,六、预防房颤复发,从两个方面着手治疗：,缩小已扩大心房（蓝子）,预防电重构和折返环（苹果）变小。,非药品治疗方法有：,外科手术,心房起搏,心内膜导管消融,心房颤动的治疗专家讲座,第49页,心房起搏预防房颤,常规双腔起搏器预防与心动过缓相关房颤,多部位或特殊部位心房起搏预防房颤,有抗房颤程序双腔起搏器,Vitatron：Selection 900E,Pacesetter：Integrity 5346,Medtronic：AT 500,Ela：Talent AF,Biotronic：Philos D,有抗心动过速起搏功效双腔起搏器,Medtronic：AT 500,心房颤动的治疗专家讲座,第50页,多部位起搏,双心房起搏,右心房双部位起搏,特殊部位起搏：间隔部起搏,（Bachmann束或右房后间隔部位）,多部位起搏,心房颤动的治疗专家讲座,第51页,选择哪些部位起搏？是否要考虑心律失常特点？,选多少个部位起搏可产生最正确电生理效应和抗心律失常作用？,多部位心房起搏是否优于其它单部位心房起搏,导线电极放置、起搏感知,怎样保持昼夜连续起搏,电池提前耗竭,多部位起搏存在问题,心房颤动的治疗专家讲座,第52页,惯用抗房颤功效（Algorithm）,超速起搏抑制,预防长短周期,抑制早搏,预防再诱发,预防运动后发作,心房颤动的治疗专家讲座,第53页,心房颤动的治疗专家讲座,第54页,选择何种预防程序？,有些患者对心房起搏预防程序有反应，有些患者无反应，但医生无法预测。,对一些患者会使房颤发作加重,部分患者有心悸症状,仅适合用于同时心动过缓患者,抗房颤程序预防房颤不足,心房颤动的治疗专家讲座,第55页,房颤,患者血栓栓塞危险性是窦律 5倍,全美发生脑卒中15-20%与房颤相关,房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年纪而增加,房颤人群死亡率加倍(与血栓相关),背景房颤与血栓栓塞关系,心房颤动的治疗专家讲座,第56页,0,2,4,6,8,AFASAK,58%7,81,SPAF,67%27,85,BAATAF,86%51,96,CAFA,42%-,68,80,SPINAF,79%52,90,TOTAL,68%5079,Stroke Incidence(%),p 0.03,p 0.01,p 0.2,p 0.002,p,48h,者：,复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。,或者：复律前静脉用肝素，经食管超声未发觉心房血栓者,进行转复，复律后抗凝治疗4周。,房颤连续时间,48h者：,转复后发生血栓栓塞危险性？,是否需要抗凝治疗？,相关资料较少。,心房颤动的治疗专家讲座,第60页,八、当前心房颤动治疗不足,不一样机制、不一样类型房颤治疗方法不一样,迄今为止没有一个治疗方法能针对全部房颤,房颤治疗仍强调综合治疗（Hybrid）,针对某一个患者或某一类患者应该有一个治疗方法或几个供优选,所以怎样制订房颤患者优化治疗方案非常主要,房颤抗凝治疗是基石,心房颤动的治疗专家讲座,第61页,房颤治疗策略,心率控制,节律控制,预防血栓栓塞,心房颤动的治疗专家讲座,第62页,心率控制 vs 节律控制,理论上,节律控制应优于心室率控制,临床试验,AFFIRM，RACE，PIAF,和,STAF,等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制,心房颤动的治疗专家讲座,第63页,AFFIRM,(4060 pts),rate vs rhythm control,AFFIRM Investigators N Engl J Med,347:1825-33,心房颤动的治疗专家讲座,第64页,两,组死亡率没有显著区分，但维持窦律组死亡率有增加趋势,维持窦律组住院率高于控制心室率组,生活质量两组没有区分,考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势,本研究是在老年病人中进行，该结果是否适合年轻人尚不清楚,AFFIRM,(4060 pts),rate vs rhythm control,心房颤动的治疗专家讲座,第65页,AFFIRM和其它节律控制和心率控制试验结论不足认为临床医师治疗决议提供充分证据。,心房颤动的治疗专家讲座,第66页,心率控制,优点,消除急性血流动力学障碍,改进心输血量,提升生活质量、运动耐量,预防心动过速性心肌病,相对简单、便捷,适合于,老年、症状较轻或无症状房颤患者（占房颤患者6070）,不足,房颤心律,不适合,年轻患者,症状显著患者,新近发生房颤,合并心衰患者,心房颤动的治疗专家讲座,第67页,节律控制,优点,恢复正常窦性心律,预防心衰,降低血栓栓塞,不足,住院次数增加,当前抗心律失常药品局限,有效性不足：无反应和耐药,药品副作用,其它非药品治疗局限,导管消融成功率？,外科手术治疗适合人群有限,心房颤动的治疗专家讲座,第68页,症状较轻老年房颤患者，包含合并高血压和器质性心脏病老年连续性房颤患者，室率控制治疗是合理治疗伎俩,年青患者，尤其是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是很好初始治疗方案,ACC/AHA/ESC 房颤指南,心率控制 vs 节律控制,心房颤动的治疗专家讲座,第69页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,心室率控制,I类,连续或永久性AF，可应用,受体阻滞剂,或N-DHP-CCBs，将心室率控制到目标范围(B,),无旁道患者，紧急状态下静脉使用,受体阻滞剂,或N-DHP-CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用(B),合并心衰患者，无旁道者提议静注给予洋地黄或胺碘酮 (B),地高辛口服，控制静息状态心率和心衰病人、左室功效障碍房颤患者心率(C),心房颤动的治疗专家讲座,第70页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,心室率控制,IIa类,地高辛加用,受体阻滞剂,或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药品选择应个体化，防止心率过慢（B）,药品控制不满意，采取房室结或旁道消融（B）,静脉胺碘酮控制心率，用于其它方法无效或有禁忌症者 （B）,AF伴经旁路前传患者,若血流动力学稳定。可无须行直流电复律，静注普酰胺或依布利特转成窦律（B）,心房颤动的治疗专家讲座,第71页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,房颤复律药品,I类,氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤药品转复(A),IIa,胺碘酮是药品转复合理选择(A),单次剂量普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外连续性房颤，这些患者最少一次在院内证实上述药品是安全，而且没有窦房结和房室结功效不全、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或结构性心脏病(C),当认为无须要马上恢复窦性心律时，连续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C),心房颤动的治疗专家讲座,第72页,AF,7,天复律推荐药品(ACC/AHA/ESC),有效药品,Dofetilide,口服,I A,Flecainide,口服或iv,I A,Ibutilide,iv,I A,Propafenone,口服或 iv,I A,Amiodarone,口服或 iv,IIa A,较小有效或还未充分研究药品,Disopyramide,iv,IIb B,procainamide,iv,IIb B,Quinidine,口服,IIb B,不推荐使用药品,Digoxin,口服或 iv,III A,Sotalol,口服或 iv,III A,心房颤动的治疗专家讲座,第73页,AF7天复律推荐药品(ACC/AHA/ESC),有效药品,DOfetilide,口服,I A,Amiodarome,口服或iv,IIa A,ibutilide,iv,IIa A,较小有效或还未充分研究药品,Dispyramide,iv,IIb B,Flecainide,口服,IIb B,procainamide,iv,IIb C,propafenone,口服或iv,IIb B,Quinidine,口服,IIb B,不推荐使用药品,Digoxin,口服或iv,III B,Sotalol,口服或iv,III B,心房颤动的治疗专家讲座,第74页,药品复律,VS,直流电复律,药品,复律与直流电复律各有优缺点,药品复律比双向电击复律效果差，且可造成尖端扭转型室速或其它严重室性心律失常,直流电复律较药品转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行,直流电复律后必须用抗心律失常药品维持治疗,心房颤动的治疗专家讲座,第75页,I 类,有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰房颤患者在口服药品不能快速控制心室率时，应马上行R波同时直流电复律（C级）,预激合并房颤患者发生显著心动过速或血流动力学紊乱时，应马上行直流电复律（B级）,无血流动力学紊乱但不能耐受房颤症状患者应予复律（C级）,ACC/AHA/ESC 房颤指南,房颤复律直流电,心房颤动的治疗专家讲座,第76页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,复律前后抗凝I类,房颤连续时间不明或48h,华法林,(INR2.0-3.0),血流动力学不稳定,（3W）,药品或电转复,为窦律后,负荷静推肝素连续输注（ACT至正常对照1.52倍）,华法林(INR2.0-3.0),电转复,(4W),房颤连续时间48h,电转复,血流动力学不稳定,心房颤动的治疗专家讲座,第77页,房颤连续时间不明或48h,华法林,(INR2.0-3.0),（3W）,药品或电转复,为窦律后,负荷静推肝素连续输注（ACT至正常对照1.52倍）,华法林(INR2.0-3.0),药品或电转复,(4W),房颤连续时间48h,复律前后是否抗凝？依据血栓栓塞危险程度,食道超声,左房无血栓,左房有血栓,ACC/AHA/ESC 房颤指南,复律前后抗凝IIa类,心房颤动的治疗专家讲座,第78页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,维持窦性心律,I类,治疗可逆性原因(A),IIa类,药品用于维持窦律和预防心动过速性心肌病(C),孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B),无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无III类药品相关促心律失常，可用索他洛尔(C),对于左房不大或轻微扩大、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发(C),心房颤动的治疗专家讲座,第79页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,预防血栓栓塞,类,除孤立性房颤或有禁忌症患者，全部房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞(A),应依据患者发生脑卒中与出血绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药(A),除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜卒中高危患者，应该长久口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.03.0。,房颤患者卒中高危相关原因包含血栓栓塞病史(卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄,(B),心房颤动的治疗专家讲座,第80页,ACC/AHA/ESC,房颤指南,预防血栓栓塞,类,含有多个中度危险原因患者，提议使用维生素K拮抗剂。,这些原因包含年纪75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功效受损(射血分数35%，缩短分数25%)和糖尿病,(A),开始治疗时应该最少每七天监测一次INR，待结果稳定后，最少每个月监测一次(A),低危或口服抗凝禁忌症患者，提议应用阿斯匹林 81 325mg/d替换维生素K拮抗剂(A),心房颤动的治疗专家讲座,第81页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,预防血栓栓塞,类,有机械性心脏瓣膜房颤患者，应该依据瓣膜类型而确定抗凝目标值，INR最少为2.5(B),心房扑动患者抗血栓治疗与房颤患者相同(C),心房颤动的治疗专家讲座,第82页,ACC/AHA/ESC 房颤指南,预防血栓栓塞,心房颤动的治疗专家讲座,第83页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,房颤评定,评定房颤时需要考虑以下原因,房颤类型和连续时间,症状类型和严重程度,伴随心血管疾病,年纪,其它疾病,短期和长久治疗目标,药品和非药品治疗策略,心房颤动的治疗专家讲座,第84页,房颤治疗,存在着显著个体差异,连续数周有症状房颤患者,抗凝及控制心室率,长久治疗目标为转复成窦性心律,心率控制不能显著缓解症状,恢复窦性心律将是该患者明确长久治疗目标,房颤造成血压下降或使心力衰竭恶化,恢复并维持窦律将是该患者短期和长久治疗目标,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,房颤治疗选择,心房颤动的治疗专家讲座,第85页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,药品治疗,阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率有效药品,地高辛能有效控制静息时室率，可用于心力衰竭、左室功效不全和静息生活方式房颤患者。但单用洋地黄类药品不推荐用于阵发性房颤患者室率控制。,当其它药品无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率控制。,室率控制目标是静息时6080次/分，中等程度活动时为90115次/分。,心房颤动的治疗专家讲座,第86页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,药品治疗,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药品转复房颤I类推荐。,胺碘酮和单次口服较大剂量普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是药品转复IIa类推荐。,地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不提议应用,心房颤动的治疗专家讲座,第87页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,抗凝治疗和危险评定,依据脑卒中危险来决定是否采取抗凝策略,除非为孤立性房颤或存在禁忌证，全部房颤患者，包含阵发性、连续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗,有任何一个高危原因和2种中度危险原因房颤患者选择华法林抗凝。,1个中度危险原因或1种未证实危险原因患者能够选择阿司匹林（81325mg）或华法林,低危患者，推荐81325mg阿司匹林预防脑卒中,心房颤动的治疗专家讲座,第88页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,导管消融地位,节律控制,药品依旧是一线治疗，左房消融为二线治疗，尤其适合用于有症状孤立性房颤患者。需要维持窦性心律、症状严重年轻房颤患者，消融治疗优于多年药品治疗,心率控制,药品也是需要室率控制患者首要选择。消融房室结并植入起搏器即使能够显著改进症状，但长久右室起搏有可能带来不良影响。,心房颤动的治疗专家讲座,第89页,ACC/AHA/ESC 房颤指南关键点,一级预防,当前有证据表明ACEI、ARB、他汀类药品和一些饮食中脂质成份能够降低房颤发生或复发，但教授组认为当前还缺乏充分证据推荐这些药品可作为房颤一级预防策略。,心房颤动的治疗专家讲座,第90页,HRS/EHRS/ECAS关于导管消融教授共识,房颤导管消融适应证,症状性房颤,最少对1种I类或III类抗心律失常药品,无效或不能耐受,少数情况下,房颤导管消融作为一线治疗是适当,选择性有症状伴心力衰竭和/或射血分数减低患者,存在左房血栓是AF导管消融禁忌症,心房颤动的治疗专家讲座,第91页,药品治疗进展,心房颤动的治疗专家讲座,第92页,攀登终点：窦性心律,新药品（抗心律失常、抗凝、其它）,导管消融成功率增加,心房颤动的治疗专家讲座,第93页,谢谢大家！,心房颤动的治疗专家讲座,第94页,