快速产后康复在产科的应用.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,3/22/2019,精选ppt课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,精选ppt课件,1,重要内容,迅速康复的概念及应用,迅速康复在产科的应用,产后康复,耻骨联合分离的康复,腹直肌分离的康复,盆底功能康复,子宫复旧,精选ppt课件,2,迅速康复的概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 专家于 1997 年提出,迅速康复外科概念,“迅速康复外科”之父,Kehlet,H.,Br,J,Anaesth,1997;78:606-17.,精选ppt课件,3,迅速康复的概念,迅速康复外科(Fast-Trsck Surgery,FTS)又称加速康复,外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）,加速,患者,康复,速度,提高,康复,质量,精选ppt课件,4,迅速康复的概念,迅速康复：一系列优化的围术期治疗措施,减轻患者心理和生理的创伤应激反应,减少并发症,缩短住院时间,减少再入院风险及死亡风险,减少医疗费用,多模式照顾 多学科协调努力为基础，循证为原则,精选ppt课件,5,ERAS应用范围,一般外科,妇产科,心胸外科,泌尿外科,神经外科,迅速康复外科,迅速康复的应用,骨科,精选ppt课件,6,尽早活动、充足镇痛、增进胃肠功能的恢复,体温管理、液体的管理,心理护理、禁食水时限的变化,术后,术中,术前,精选ppt课件,7,术前1、术前心理干预:建立护患信赖关系,简介 ERAS在围术期运用的目的及益处，缓和或消除产,妇焦急、恐惊等负性情绪。,简介ERAS在整个围术期中的护理要点及必要性。使产,妇有充足的心理准备，积极配合。,2、术前禁食水时限的变化,术前禁食6 h、禁水3h，不会增长胃内容物的残留。推,荐非糖尿病患者术前3 h口服250 ml糖水等清饮料。,精选ppt课件,8,老式的术前禁食水,老式的术前禁食水：术前禁食12 h、禁水4 h可以防止,患者术中发生胃反流引起的吸人性肺炎。现认为长时间,禁食水可增长胰岛素抵御、术中、术后补液量、术后的,不适。,研究表明：缩短剖宫产术前禁食水时间以减少手术前患,者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，并不增长术,中呕吐的发生率。,徐美霞,冒菲菲.迅速康复外科理念在计划性剖宫产患者围手术期护,理中的应用,护理实践与研究J，12（3）：57-58,精选ppt课件,9,剖宫产术中体温管理,提高手术室室温,使用液体加温装置、加温毯、暖风机等,术中监测体温,维持患者术中中心体温,36,精选ppt课件,10,剖宫产术中的液体管理,术中加强血液保护理念及技术的应用,遵照“少出血、少,输血、不输血”的原则,减少输血量；,术中控制液体入量，减少心脏负荷,减轻脏器水肿状况;,胡莎莎 李颖 张志刚等，迅速康复外科在剖宫产围术期临床应用的,Meta 分析国际护理学杂J，36（18）：2452-2467,精选ppt课件,11,术后6h,严密观测患者生命体征，伤口出血状况。全麻病人术后回到病房即可垫枕,观测,进食水,疼痛,头,患者意识清醒，返病房嘱患者嚼口香糖，术后3-6h有肠鸣音，开始饮少,量温开水,观测患者疼痛状况，床头卡处备好疼痛量表（语言量表）及时评估,黄晓静，卢英菊，何贤浈等迅速康复外科护理模式对剖宫产产妇,的影响,齐鲁护理杂志J，24（8）：45-46,精选ppt课件,12,初期运动 定期翻身，术后6 h 即可开始床上被动活动，,踝泵运动、颈部运动（点头、昂首及左右两侧摆头）扩,胸运动。,尽早拔除尿管 术后 12拔除尿管，鼓励产妇自主排尿,术后多方案联合超前充足镇痛，麻醉后不良反应对症处,理,的影响,齐鲁护理杂志J，24（8）：45-46,胡莎莎 李颖 张志刚等，迅速康复外科在剖宫产围术期临床应用的,Meta 分析，国际护理学杂J，36（18）：2452-2467,黄晓静，卢英菊，何贤浈等迅速康复外科护理模式对剖宫产产妇,精选ppt课件,13,尽早下床活动 术后12-24h产妇生命体征平稳后，疼痛,评估 2分且产后总出血量500ml的产妇可离床活动,，以近距离散步为主（做好产妇防跌倒风险评估，贯彻,防跌倒措施）。,术后心理指导及母乳喂养教育：积极耐心地与产妇沟,通，嘱家眷多关怀、陪伴产妇缓和产妇焦急，尽早实现,母乳喂养。,黄晓静，卢英菊，何贤浈等迅速康复外科护理模式对剖宫产产妇,的影响,齐鲁护理杂志J，24（8）：45-46,精选ppt课件,14,产后常见问题的康复,l,耻骨联合分离的康复,l,腹直肌分离的康复,l,盆底功能障碍康复,l,子宫复旧,精选ppt课件,15,怀孕生产后我们也许有这些变化,精选ppt课件,16,耻骨联合属于微动关节，对稳定骨盆起到至关重要的作,用。孕妇分娩时，因孕激素和松弛素水平上升导致生理,上的骨盆韧带松弛使产道扩大。,孕妇妊娠期耻骨联合生理性增宽可到达3 7mm。,当耻骨联合分离 10mm 时，普遍也许会出现功能性,疼痛或骨盆失稳。,Pires，Labronici PJ，Giordano V，et al.Intrapartum pubic symphysis DisruptionJ.,Annals of Medical Health Sciences esearch，5(6):476.,精选ppt课件,17,产后联骨合分离症是指妊娠或产后女性耻骨联合间距超过,生理范围并产生了一系列体现的临床症候群，为临床最常,见的产后骨盆损伤疾病,研究认为，分娩时发生耻骨联合分离约占产后发病的,2.8%,1 Fidan U，Ulubay M，Keskin U，et al Postpartum symphysis pubiseparationJ Acta Obstet Gynecol Scand，,，92（11）：13361337,2 周建明，章银灿，石高才，等 耻骨联合分离的治疗方略J 中国骨伤，21（1）：5859,精选ppt课件,18,耻骨联合分离的康复,耻骨联合分离的诊断原则,1.,产后耻骨联合处剧痛，可伴有腰骶部、腹股沟区、下肢,疼痛，活动、翻身、行走时加重。,2.,耻骨联合处压痛明显，可触及间隙变宽。,3.,X,线或超声显示耻骨联合分离宽度超过10,mm,。,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J，,，31（5）：431-435,精选ppt课件,19,对于耻骨联合分离,2.,5cm,且无其他并发症时以保守治,疗为首选，包括中医正骨、物理电神经刺激等。,但对于耻骨联合分离 2.5cm 时，目前治疗方略尚未,统一，不能仅根据耻骨联合分离 大小决定与否手术，只要,耻骨联合分离诊断明确，保守治疗未能获得理想效果，均,可以考虑手术治疗。,卢彦名，谢,冰,耻骨联合分离的中西医治疗概况，湖南中医杂志，,，34（6）：187-188,耻骨联合分离的康复,精选ppt课件,20,耻骨联合分离的康复,卧床休息+骨盆带捆绑外固定措施,物理治疗（超短波、红光治疗、电刺激）,老式医学正骨手法（归挤拍打正骨手法）,药物封闭,外科手术,精选ppt课件,21,卧床休息 体位可选择以仰卧位为主，采用枕被将小腿,垫高，使髋膝处在半屈曲位，侧卧位时下肢间夹扁枕。,治疗3 周内，以卧床休息为主，白天不少于8 h，限制活,动。,行骨盆腹带束缚外固定，骨盆带借助物理作用 对关节,施加向内的压力，可限制耻骨联合受力和活 动，减轻疼,痛，增进软骨及韧带愈合。,高洁.耻骨联合分离产妇 20 例临床康复护理体会 J 承德 医学院学报，32(6):507508.,石洪峰，蔡菲，宗敏茹.物理治疗产后耻骨联合分离的临床疗 效分析 J 中国妇幼保健，32(18):45624563.,耻骨联合分离的康复,精选ppt课件,22,双层弹性绑带,耻骨联合分离的康复,捆绑措施：1、让患者卧床，,用宽度为22 cm 的双层弹性绑,带沿着患者髂嵴如下来束缚住,骨盆，围绕而束，绑带的松紧,度重要按照患者的骨盆能承受,为原则。疗程3 周，每天骨盆,固定绑带制动，时间每日不少,于8 h，卧床时摘除。,精选ppt课件,23,捆绑措施2、使用菱形骨盆束带，其四面受力均 衡，可,最大化到达助收骨盆效果。以产妇两侧髂嵴为水平，松,紧适中，不应影响下肢血液供应，束缚骨盆，直到症状,缓和、体征消失。,耻骨联合分离的康复,精选ppt课件,24,用超短波、红光治疗照耻骨联合处进行物理治疗，通过,改善 患处的血液循环，以到达消炎止痛、加紧愈合的,目 的。,疼痛剧烈的患者可以,采用,2%利多卡因及激素进行疼痛,部位,局部封闭,。,中医手法复位治疗,:,通过手法复位、按摩，应用机械力促,使局部组织变形，协助变形的骨盆逐渐恢复原,状。,Chawla JJ，Arora D，Sandhu N，et al.Pubic symphysis diastasis:a case series and literature review J Oman Med J，,，32,王影，刘彦红，张洁.电刺激治疗产后耻骨联合分离疼痛的临床疗效观测J.中国妇幼保健 33(8）：1865-1866,耻骨联合分离的康复,精选ppt课件,25,中医手法举例,：归挤拍打正骨手法,医者坐在患者左侧，以右髋部迎住患者的左髋部，用右,手扣住患者右侧的大粗隆部，左手握住患者的左手腕。,患者前方的助手，使患者双腿叉开屈曲，两足跟靠近臀,部，听医者指挥。医者令助手将两腿向前拉直时，医者,左手拿患者左手拍打患者之右手，同步医者之右手拉按,患者右髋部，使之向内合拢。疗程3 周，每周手法治疗1,次，共3 次。,耻骨联合分离的康复,精选ppt课件,26,耻骨联合分离的康复,归挤拍打正骨手法,以耻骨联合分离症为适应证的针对性专病正骨疗法,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J，31（5）：431-435,精选ppt课件,27,归挤拍打正骨手法应用要点：顺应耻骨联合分离后，骨盆环整体,的协同变化的特点。,首先运用耻骨联合分离与髋关节的亲密关系，通过屈曲、外展、,外旋髋关节，使耻骨联合到达“先离”的松动效果；,而后，在术者侧方归挤力为主的同步助手随即牵引双踝，内收、,内旋伸直下肢，同步配合局部向后的拍打及后方助手的前推力，,使骨盆环、尤其是耻骨联合局部，在这一时点综合作用力到达峰,值；以上力的巧妙复合，使骨盆的构造复原，到达骨顺筋合、各,安其位的效果。,耻骨联合分离的康复,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J，31（5）：431-435,精选ppt课件,28,耻骨联合分离的康复,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J，31（5）：431-435,精选ppt课件,29,腹直肌分离,精选ppt课件,30,腹直肌分离自测,腹直肌分离自测法,精选ppt课件,31,在妊娠期间，孕期伴随孕妇腹部不停增大，也许导致其腹,部肌肉被过度拉伸，使双侧腹直肌从腹白线处分开，即腹,直肌分离。,几乎所有女性在晚孕期都会发生不一样程度的腹直肌分离，,若不予以治疗，可导致其脊柱稳定性下降，进而导致腰部,、背部疼痛，亦可导致腹部膨隆，失去平坦的外观。,腹直肌分离,精选ppt课件,32,人体腹部正常解剖构造，双侧腹直肌分离 距离不不小于2.0cm,腹直肌分离是指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大，超过,2.0cm，可导致腹部肌肉无力，一般不引 起临床症状。,产后第4天，约62.5产妇的腹直 肌分离超过2指宽，需,进行产后康复锻炼。,若不 对其采用外界干预措施，至产后68周，仍有30,女性的腹直肌不能复原。,腹直肌分离的康复,王影,张洁,冯艳霞.电刺激治疗产后腹直肌分离的效果观测,中华妇幼临床医学杂志(电子版)，J，13（2）：281-220,精选ppt课件,33,临床多采用腹部触诊法进行检测，检,测位置一般为脐下,4.5cm、脐环或脐上4.5cm。因腹部触诊法是使用手指,测量腹直肌分离距离，精确度较差。,在国外，超声测量已用于腹直肌分离评估，可显示腹直,肌分离距离的详细数值，但因超声测量受视野局限，适,用于检测分离距离不不小于3.0cm的腹直肌分离。,S，,：，,，（）：,腹直肌分离的康复,精选ppt课件,34,腹直肌分离的康复,临床上重要治疗措施包括：,腹式呼吸锻炼、推拿按摩等保守治疗措施，起效缓慢、疗,程长、效果不确切等局限性；,神经肌肉电刺激腹部关键肌群；,严重腹直肌分离患者，采用手术方案治疗,腹直肌分离，疗,效确切，但存在手术并发症等问题。,精选ppt课件,35,腹直肌分离的康复,精选ppt课件,36,采用不一样频率、不 同脉宽的低频电刺激，对腹直肌、腹,横肌、腹斜肌进行电刺激，使腹部重要肌群接受强化性,治疗;,电刺激治疗时，患者取仰卧,位，将8片电极片分别粘贴,于患者腹部双侧的腹外,斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横,肌;,通过电极线接通,A1、A2、B1、B2,4个刺激通道，连接,于PHENIX,USB,8神经肌肉电刺激治疗仪;,腹直肌分离的康复,精选ppt课件,37,选择“腹直肌分离”程序，设置电刺激频率及脉宽参数,为30 Hz200 S、75 Hz400 S、4 Hz300 S、3,Hz150 S，持续治疗时间分别为8、7、11、5 S。,根据患者感受，调整电流强 度，以患者感受到明显的肌,肉收缩感，但不引起疼痛为宜。,电刺激治疗20 min次，2次/周，合计治疗 6次。,腹直肌分离的康复,精选ppt课件,38,盆底功能障碍的康复,妊娠和分娩是盆底功能障碍的重要 且独立的危险因,素，妊娠期体内内分泌的变化使分娩时松弛激素释放，,会损伤盆底肌，最终出现产 后盆底功能障碍性问题，以,产后压力性尿失禁、盆 腔器官脱垂等为主。严重影响女,性生活质量，产后应尽早实行对盆底支持构造的训练、,加强盆底功能锻炼及恢复。,精选ppt课件,39,盆底功能障碍的康复常见的措施有：,盆底肌训练和膀胱训练，盆底肌电刺激和生物反馈治疗,，盆底康复操，中药脐灸、中药汤剂等。,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,40,1、,盆底肌训练,通过自主性收缩肛提肌锻炼,提高盆底肌群协,调运动功,能。,盆底肌锻,炼(Kegel,法):包括唤起肌肉知觉、加强肌肉收缩,、盆底肌肉 锻炼及模拟腹压增长时训练四个阶段。,以此来指导产妇进行阴道及肛部肌群锻炼，每次以 15,30 min 为宜，每天 1 3 次，每个疗程 4 6 周，共进,行 2 个疗程。,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,41,2、盆底肌肉电刺激和生物反馈法是搜集阴道压力和肌电,信号，通过声音和视图进行反馈，提 高神经肌肉的兴,奋性，增进组织及肌群运动。,盆底生物反馈电刺激疗法详细环节如下:,(1)予以初产妇脉宽 250 us、频 率 50 Hz 电刺激，电,流大小以产妇盆底肌肉有跳动感或自感 肌肉强力收缩但,无痛感为根据，并根据个体差异进行调整，以 此来唤醒,初产妇浅层及深层肌肉收缩本体感觉。,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,42,盆底生物反馈电刺激疗法,(2)予以初 产妇脉宽 320 s 740 us、频率 8 32 Hz,电刺激及生物反馈，以此来协助初产妇掌握类肌纤维,收缩,(3)予以初产妇脉 宽 20 s 320 us、频率 20 80 Hz,电刺激及生物反馈，以此来 协助初产妇掌握类肌纤维,收缩,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,43,盆底生物反馈电刺激疗法,(4)予以初产妇类及类肌纤维生物反馈训练模式，并,由专业医护人员对训练模式进行指导。,每次,20,30,min,为宜，,每周,2,次，每个疗程10-,12次，共,2,个疗程。,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,44,松，再坚持10,s;,3、盆底康复操以Kegel 运动为基础背景音乐节拍参照,广播体操(第九套)，结合产后生理恢复进展编排,制作影音文献。盆底康复操内容:产妇根据影音中,的动作名称、引导语、节奏进行锻炼。,第一节:,臀部锻炼，平卧在床上，缓慢收缩臀部肌肉，,之后夹紧双腿，此时感觉到阴道上提，坚持10,s,后放,盆底功能障碍的康复,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善,作用 赣南医学院学报，38（8）：779-781,精选ppt课件,45,盆底康复操,第二节:,扭胯锻炼，向外转动臀部，并尽量上抬，扭胯,，并尽量向一侧倾斜;,第三节:全身锻炼，在站立状态下，逐渐收放盆底肌肉,，之后分开双腿(保持与肩同宽)，再次缓慢收放盆底肌,肉，再次分开双腿(肩宽的两倍)，缓慢收放盆底肌肉，,同步行下蹲、起立的动作;,盆底功能障碍的康复,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善,作用 赣南医学院学报，38（8）：779-781,精选ppt课件,46,产后,练习内容,每天练习次数,每次时长,2d2W,第一节,1-3,10min,36W,第一节与第二节,1-3,15min,710W,第一节第三节,1-3,15min,1114W,第一节第四节,1-3,15min,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善,作用 赣南医学院学报，38（8）：779-781,盆底功能障碍的康复,盆底康复操第四节:提肛锻炼，提肛时小步跳跃、大步,跳跃、原地冲刺跑等。,盆底康复操锻炼措施,精选ppt课件,47,4、中药脐灸，应用“补中益气汤”药粉，具有补中益 气,，升阳举陷之功能。中医学认 为，产后气虚，中气不,足，故轻易脏器脱垂，“虚者补 之”“陷者举之”，疗,效明显。,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,48,4、中药脐灸治疗，药物选用脾胃论中“补中益气,汤”打粉，方药构成：黄芪 15 g、白术 10 g、党参,15 g、当归 6 g、陈皮 5 g、柴胡 5 g、升麻 5 g、炙,甘草 5 g，以上药物打 粉混匀，每次取 11 g，米醋调,成糊状，填塞至肚脐，患者仰卧位，艾灸盒置于药末上,，施灸 1.5 h，灸后用 脐贴固封脐中药末，24 h 自行揭,下，温开水清洗脐 部，1 次/W，共 6 次。,与盆底肌电刺激和生物反馈治疗联合使用,盆底功能障碍的康复,李玲,崔新红,李秀梅.生物反馈配合脐灸治疗产后盆底功能障碍的疗,效观测J.实用医药杂志,35(10):1,精选ppt课件,49,5、中药汤剂“补中益气汤”成分：黄芪、益母草各,，白术、陈皮、升麻、党参、柴胡、枳壳、甘草、当,归各，剂水煎服，早晚两次分服，,持续治疗个月。,多与,盆底生物反馈电刺激疗法,联合使用,徐哲,胡孟彩.补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗产后盆底功能障,碍临床研究J.陕西中医,39(11):1583-1585.,盆底功能障碍的康复,精选ppt课件,50,产后盆底肌力的评估措施,通过手测肌力法评价两组产妇产后盆底肌力,措施:在医务人员手指的指导下收缩阴道，根据持续完,成次数与收缩持续时间进行分级：,无肌肉活动为0,级，无肌肉震颤为级，非震动样弱压,力为级，压力增大为级，手被较牢的吸进或抓住感,为级，手被抓牢并伴有顶举感为级。,精选ppt课件,51,通过会阴部获取正中矢状面，对尿道、膀胱颈、膀胱以及耻,骨联合等脏器进行详细的观测，参照点选为耻骨联合的下缘，分,别在压力状态以及静息状态下观测患者的尿道内口以及膀胱颈，,测量类、类肌纤维肌力、膀胱颈距耻骨联合的距离）,（为压力状态下的值）、尿道膀胱连接部移动度（,）、膀胱尿道后角（）、膀胱颈下降度（,）、（为压力状态下的值）。,李景珊,陈婕,曹芸.产后42d初期盆底康复对盆底功能障碍防止的超,声评估分析J.山西医药杂志,47(16):1899-1900,产后初期期盆底功能障碍的B超评估,精选ppt课件,52,对于产后盆底功能的训练效果，需要临床医师全面的 评,估，对肌力受损部位加以明确，有效评估盆腔器 官以及,尿失禁的脱垂程度和位置，超声检查可有效观测患者盆,底构造组织的变化，显示各个 腔室的位置和空间关系，,进而可精确地判断脱垂或膨出的器官，对于评估盘底结,构组织变化方面具有重要的价值,李景珊,陈婕,曹芸.产后42d初期盆底康复对盆底功能障碍防止的超,声评估分析J.山西医药杂志,47(16):1899-1900,产后初期期盆底功能障碍的B超评估,精选ppt课件,53,子宫复旧,子宫复旧就是子宫大小的复旧，及宫内膜再生，体现为,宫体肌纤维缩复。,研究表明，影响子宫复旧的重要原因有:子宫体肌纤维,收缩乏力、胶原代谢障碍、细胞凋亡不全、子宫内膜再,生修复障碍。,谢幸，苟文丽.妇产科学(8 版)M.北京:人民卫生出版社，:220 223,中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则S.1993:268 269.,精选ppt课件,54,增进子宫复旧的措施,下床活动、母乳喂养、使用缩宫素,口服生化汤、益母草颗粒,超短波治疗,中药药包烫熨腹部,中药穴位贴敷+神经肌肉刺激治疗,壮医药艾灸,雷火灸配合温针治疗等,精选ppt课件,55,用中药药包烫熨外敷于下腹 部进行治疗，药包为自拟方,剂，其构成及使用方法如下：中药：生 姜、麸皮,、艾叶粉、玉桂粉，将上药粉碎后混,合，用布袋装好，冷水湿润透，通过微波炉加热至,后取出，冷却至左右，烫熨外敷于下,腹部治疗,增进子宫复旧的措施,赖青,吴星萍,黄嫱.中药烫熨治疗增进产后子宫复旧100例效果观测,J.中外女性健康研究,(01):129-130.,精选ppt课件,56,施中药穴位贴敷护理，剖宫产后20天开始用，中药贴敷,方剂使用生化汤研粉+益母草膏混匀，贴敷于产妇的神,阙穴，每隔12 h 为患者换药一次，持续使用3 d。,壮医药艾条温和灸，脐周四穴、关元穴,于剖宫产术后2h,开始行第一次艾灸,从术后第一天开始,后来每天进行2次,施灸,早、晚各1次(上午9点,下午3点左右),20min/次,持,续6d。张静.穴位贴敷联合生物电反馈治疗产后子宫复旧不良反应探究J.,内蒙古中医药,36(Z2):143-144.,刘姣.壮医药艾灸增进择期剖宫产术后子宫复旧的临床疗效研究D.,广西中医药大学,.,增进子宫复旧的措施,精选ppt课件,57,精选ppt课件,58,此课件下载可自行编辑修改，供参照！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,