继发性高血压诊断ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,贵州省高血压诊疗中心主任,贵州医科大学附属医院高血压科主任,余振球,2017,年,8,月,7,日,继发性高血压,诊断治疗,我们确定了高血压科疾病范围,一、高血压原因疾病诊断,原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病,二、代谢综合症,(,心血管病危险因素,),血脂异常、糖尿病,/,糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症,三、心血管疾病早期和康复阶段,左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成,、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化,继发性高血压诊断的意义,一、只有除外继发性高血压，才能使原 发性高血压的诊断得以成立。,二、继发性高血压一经被确诊，多可被手术等方法治愈，否则，按原发性高血压处理，不但浪费降压药，而 且严重危及生命。,继发性高血压的分类,继发性高血压,（共,95,例，占,19.71%,）,病种 病历数 （,%,）,肾动脉狭窄,30 6.2,原发性醛固酮增多症,30,6.2,动脉硬化闭塞症,8,1.7,甲状腺功能亢进,5,1.0,桥本甲状腺炎,3,0.6,多发性大动脉炎,4,0.8,肾实质性高血压,3,0.6,特发性醛固酮增多症,4,0.8,嗜铬细胞瘤,3,0.6,垂体瘤,2,0.4,Cushing,综合症,2,0.4,妊娠高血压综合征,1,0.2,（共,482,例）,常见继发性高血压的发生部位,虽然继发性高血压患病率只占高血压人群,的,10,%,左右，但种类繁多，病变部位广泛:,上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等）；,下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等）；,外自皮肤（如严重烧伤等）；,内至主要脏器（如肾源性等）.,鉴别诊断的思路,多数为原发性高血压,继发性高血压中多数与肾脏有关,肾实质性高血压（肾素瘤）,肾动脉（肾血管性高血压）,鉴别诊断中需要注意的问题,基础临床资料的收集（包括病史、体检及常规化验的操作）必须严格认真。,一切生化试验除试验室数据要求准确。,有的生化试验因目的不同要求检查时的条件也不同。,根据病情决定影像学检查。,不要忘记原发性高血压的可能。,不要忘记随诊观察。,不能根据任何一项结果确诊或排除某一诊断。,不要盲目进行剖腹探查。,采 集 病 史,高血压家族史,高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；,高血压类型（持续型或阵发型）,夜尿增多及周期性麻痹史,多汗、心悸及面色苍白史,尿痛、尿急及血尿史,贫血及浮肿史,高血压患者对不同类型降压药的反应,避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等,吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点,体 格 检 查,立卧位血压测定,四肢血压及血管搏动情况,如有条件做 24 小时动态血压观察,体型、面色及四肢末梢温度,皮肤、面色及四肢末梢温度,面部多汗及多毛细血管情况,第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等,心率及心脏杂音,血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、,胸部、上腹部、腰背部及髂窝,眼底检查,生 化 及 辅 助 检 查,血常规和尿常规,血清钾、钠、氯离子浓度测定,血清、尿素氮及肌酐浓度测定,空腹及餐后2 小时血糖浓度测定,血脂浓度测定,测肾素-血管紧张素的步骤,（1）在未用降压药物或停用一些特殊药物2周后做检查，停药期间有何不适，应及时告诉医师，接受处理，,以确保病人的安全。检查前2天避免进食香蕉、咖,啡和浓茶等。,（2）如果是低盐饮食，按上述方法进行；也可以选择普,通饮食。检查前一天注意休息，当天凌晨 1点后不,要起床，待抽血后可起床洗漱。,（3）站立要求，对于还要进行检查的病人不能进食水，,站立2小时后坐位取血。站立期间如有不适马上与,医师联系，接受处理；站立可以停靠、短期高椅子,坐位或小范围走动，以防疲劳；一定要在医护人员,指定范围内活动，千万不能离开病房。,如何留24小时尿,（1）留24小时内产生的尿，不能留25或22个小,时的尿，确保准确。,（2）第一天早 7点嘱病人排空尿（不要），然后,将 7点后体内产生的尿全部留在放有防腐剂,的容器内，低温下保存，到第二天早晨 7点,务必留尿一次（要）这样就是真正 24 小时,内产生的尿。,（3）上述24小时内排出的尿放在同一容器内，混匀,后从中取标本送化验，并 且测总尿量记录到化,验单上，一般先不急于将24小时尿到掉，以防,备用。,（4）如果是测24小时尿钾，一定在当天抽血查血钾，,留尿当天适当控制饮水量。,24小时尿游离皮质醇（,UFC）,留尿方法,（,1）病人留尿时应准备一容器，将容器洗净控干。,（2）清晨早7点准时排尿，此次尿不要，从第二 次尿至第二天早7点的尿全部留在容器内。,（3）称尿重量或量体积，将重量或体积写在化验单上，将尿摇匀，取一管。,（4）对照日是未用地塞米松前标本。,（5）实验日（抑制标本）是服用小剂量地塞米松一天后，第二天一边服药一边留尿标本。,抽血查儿茶酚胺注意事项,（1）停用,受体阻滞剂、,受体阻滞剂、,利尿剂等药两周以上。,（2）检查前一天不要进食香蕉、咖啡、,浓茶、巧克力等。,（3）,抽血前要静止休息一小时以上。,（4）病人可以在静止时取血，也可以在,症状发作时取血。,（5）,抽血后立即放在冰箱的冷藏箱内，,并与实验室人员联系。,PRA,和,Ang,增高,（1）继发性醛固酮增多症,（2）血容量的减少,如出血、,利尿剂治疗等。,（3）肾动脉狭窄,（4）嗜铬细胞瘤,（5）肾素瘤,（6）慢性肾功能不全,（7）肾脏球旁细胞瘤,PRA,和,Ang,增高,（8）产生肾素的异位肿瘤,（9）原发性高血压高肾素,（10）肾炎,（11）充血性心力衰竭,（12）口服避孕药,（13）肝硬化,（14）甲亢,（15）特发性浮肿,PRA,和,Ang,减少,（1）原发性高血压低肾素型,（2）血容量的增加，如高盐饮食、,激素治疗等。,（3）原发性醛固酮增多症,（4）肾上腺皮质功能亢进,（5）甲状腺功能低下,（6）11,羟化酶缺乏症,（7）17,羟化酶缺乏症,（8）糖尿病,醛固酮增多,1.生理情况：,正常妊娠3个月后、给钾盐后、,大量出汗后。,2.病理情况：,（1）原发性醛固酮增多症：,（2）继发性醛固酮增多症：,1）有效血容量减少致肾小球,旁细胞压力降低,2）肾血流灌注压降低,3）分泌肾素的肿瘤,4）药物所致血管紧张素原增多,血中儿茶酚胺含量增高,（1）嗜铬细胞瘤,（2）高血压,（3）充血性心力衰竭,（4）心肌梗死,（5）甲状腺功能亢进,（6）胰岛素,（7）严重的应激状况下,肾实质性高血压,可疑对象,有急、慢性肾炎病史,浮肿、面部浮肿为主,高血压，对一般降压药反应差,贫血表现,尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等,血清尿素氮和肌酐含量增高,异常的眼底表现,特殊检查,腹部超声检查,静脉肾盂造影,腹部,CT,及,MRI,检查,放射性核素肾功能显像,肾穿刺及活检,肾素瘤,放射性核素肾显像也能显示一定缺损区临床特点,年轻，多在 30 岁以下,高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现,低血钾,多有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹,特殊检查,周围血浆肾素活性（,PRA）,明显增高，,且,PRA,呈自动分泌状态。,双侧肾静脉取血查,PRA，,其患侧/健侧,的比值大于1.5,腹部,CT、MRI,可显示直径大于 1,cm,的瘤体影相,主 动 脉 缩 窄,临床特点,双侧上下肢血压多数对称,上肢血压明显高于下肢血压,血流图更能明确证明上肢血流量高于下肢,肋间血管杂音,胸片示肋骨切迹,确定诊断的特殊检查,MRI,可显示狭窄的主动脉部分,主动脉数字减影可显示狭窄的位置、形态,与周围其他血管之间的关系,肾血管性高血压,可疑对象的临床特点,年轻，多为 30 岁以下,女性较男性多见,多无高血压家族史,高血压病程短、进展快，,多呈恶性急性高血压表现,升高的血压对一般降压药反应差,四肢血压不对称，有时呈无脉症,头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音,血钾轻度下降，多在 3.0-3.5,mmol/L,之间,眼底改变明显，进展快或呈缺血性眼底,肾血管性高血压诊断和治疗程序,可疑对象,口服卡托普利后,核素肾功能显像,腹主动脉和（或）肾动脉动可基本排除,造影和（或）,DSA,患侧与健侧之比,根据具体情 =1.5-2.0 患侧与健侧之比,况进一步检分侧肾静脉药物治疗,查及评价动 取血查,PRA,确定诊断手术或经皮式气囊扩张、,纠正狭窄的肾动脉或去除具有狭,窄的肾动脉的肾脏,原 发 性 醛 固 酮 增 多 症,（1）可疑对象的临床特点,血压水平多呈中等度升高,多不伴心率增快,多有夜尿增多及周期性麻痹史,低血钾，多低于3.0,mmol/L，,并出现低钾性心电图表现,眼底变化较轻，一般不出现眼底出血,尿钾多增高,2）有助于确诊,PA,的检查方法,低钠刺激后的,PRA,正常膳食下的,PAC,浓度一般高于正常,低钠立位后,PAC（pg/100ml）,与(,ng/(ml/h),的比 值，确定其比值大于是400 可基本确诊,库欣综合症,肾上腺皮质肿瘤或增生分泌一种糖皮质激素过多,致使水钠潴瘤导致高血压.临床女性多见,以躯干肥胖为主,“满月脸”,皮肤白薄而有紫纹.,化验血糖增高,24小时尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增多.,嗜 铬 细 胞 瘤,可疑对象,Hypertension(,高血压,),Headache(,头痛),Heart Consciousness(,心悸,),Hypermetabolism(,高代谢状态,),Hyperglycimia(,高血糖症),Hyperhidrosis(,多汗),患者男，,64,岁，发现高血压,20,余年，于,2000,年,11,月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、,ACEI,、利尿剂,、,受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100,mmHg,，做超声心动图出现主动脉瓣关闭不全（见表一），动态血压,138/97,mmHg，,肾上腺,CT,检查示：平扫时左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小,1.1,cm,CT,值,-5Hu(,图,A);,增强示,:,左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT,值,6Hu,。,案例,超声心动图手术前后比较,00,年,11,月,01,年,6,月,01,年,10,月,门诊 术前 术后,3,月,左房内径（,mm,）,32 42 38,室间隔厚度（,mm,）,10.7 12 9.9,室间隔运动幅度（,mm,）,7 10 7,左室舒末内径（,mm,）,46 52.3 51,左室收末内径（,mm,）,26.6 31.2 34,左室后壁厚度（,mm,）,10.7 10 9.9,左室后壁运动幅度（,mm,）,10.0 12 10.6,EF,（,%,）,74 70 62,FS,（,%,）,43 40 33,主动脉瓣关闭不全 轻 轻 极轻,主动脉窦,40 40 3.9,升主动脉,39.8 39 42,石景文,左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小,1.1,cm,CT,值,-5Hu,左侧肾上腺交叉部见一低密度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT,值,6Hu,。,术前平均血压,150/98,mmHg,术后,1,月未用药平均血压,134/78,mmHg,术后,1,年仍未用药平均血压,130/69,mmHg,患者男，,14,岁，因腹泻一天查体时,发现血压高，平时无不适，,经肾脉造影示左肾动脉狭窄。,患者女，,39,岁，,18,年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，,13,年前妊娠,5,个月时发现血压升高，,12,年前出现头晕、眼前发黑，近,1,年来体力下降。,坐位血压：左上肢：,185/84,mmHg,卧位四肢血压：,左上肢：,194/87,mmHg,右上肢,183/79,mmHg,左,下肢：,114/70,mmHg,右下肢,107/75,mmHg,胸,骨左缘第,2,肋间闻及,3,级收缩样杂音,距左锁骨下动脉开口远端约,1.8,cm,处的降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲,长度约,10,cm,最,窄处直径,7,cm,呈膜性狭窄,.,狭窄以远轻度扩张,直径约,32,cm,.,主动脉显影同时可见肋间动脉显影,.,手术前后动态血压图,服复方降压片,1,片，每日,2,次，平均血压,158/83,mmHg,心率,68,次,/,分。,术后半月，未用降压药同一肢体平均血压,121/71,mmHg，,心率,67,次,/,分。,高血压诊断的具体内容,确定高血压,(,强调多测血压,),查找分析高血压原因,发现心血管危险因素簇,评价心脑肾结构和功能情况,诊断过程旨在：,明确血压水平,鉴别高血压的继发原因,通过查找其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病及临床情况，评估总体心血管危险,综合诊断程序,北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一,边诊断、一边治疗即首诊就开始用药的方法。,在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药,物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明,确后，根据病情加用,受体阻滞剂等药物。,当然高血压危象,患者应该立即接受治疗,，以保证,病人的安全。,我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。,高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。,常见继发性高血压,原发性醛固酮增多症,激发,RAAS,、,24,小时尿钾、血钾、血浆,18-OH-B,或,18-OH-F,、地塞米松抑制试验、肾上腺,CT,甲亢或甲减,甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声,大动脉炎,单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧肢体收缩压差大于,10mmHg,或下肢血压较上肢低,20mmHg;,脑动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、,UCG,、胸部,X,线检查、甚至胸部,CTA,肾脏疾病,肾实质性疾病,血、尿常规、,24,小时尿蛋白、肾功、,GFR,、肾脏,B,超、肾显像、甚至肾脏活检,肾血管疾病,青年发病常小于,30,岁，老年发病常大于，,50,岁没有家族史；上腹部正中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压骤然加剧；高血压突然发作、病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用,ACEI,或,ARB,肾功恶化；卡托普利,-,肾素激发试验；核素检查；超声；肾动脉,CTA;,肾静脉取血检查,肾上腺腺瘤伴妊娠高血压综合症,患者女，,29,岁，妊娠,6,个月患高血压终止妊娠，服,3,种降压药物难以控制。诊断原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤），继发性高血压,3,级（极高危人群）。,妊高症患者肾上腺腺瘤手术前后血压变化,上图为手术前平均血压,133/95 mmHg,心率,73,次,/,分。,下图为手术后,2,月未用降压药，平均血压,121/78mmHg,心率,85,次,/,分。,患者男，,47,岁,因反复头痛头晕伴心悸胸闷发现高血压,2,年,发作,2,小时于,2002,年,7,月,5,日急诊住院,平时血压,160-220/100-120mmHg,平时服用贝那普利、氨氯地平、倍他乐克、寿比山或复降片等治疗，血压控制在,160-180/100-120mmHg,，近一年来伴胸闷、心悸、出汗，入院当天早晨出现上述症状，持续,1,小时不缓解，血压,220/120mmHg,，每晚小便,1-3,次，量中等。无夜间阵发性呼吸困难，无腿软乏力及晕厥史，无四肢活动障碍。,肾上腺磁共振示：在腹主动脉左侧，左肾前下方见一,4.243cm,大小，边缘清楚但不规则信号，信号不均，见片状更高信号影。诊断为后腹膜占位性病变。考虑异位嗜铬细胞瘤。,服,受体阻滞剂、钙拮抗剂,、,ACEI,和利尿剂，平均血压,147/91mmHg.,为上述药物加用,受体阻滞剂，平均血压137/81,mmHg.,为手术后未用任何药物，平均血压,114/78mmHg,THANK YOU!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,