痴呆病例分析2课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,乐喜林在痴呆中的应用,痴呆,(Dementia),获得性,进行性认知功能障碍综合征,概念,智能障碍包括,:,记忆,语言,视空间功能不同程度受损,概括,计算,判断,综合,&,解决问题能力降低,常伴,人格异常,行为,&,情感异常,病人日常生活,社交,&,工作能力明显减退,痴呆发病率,&,患病率随年龄增长,国外调查,:,痴呆患病率,(60,岁以上人群,)1%,85,岁以上达,40%,以上,我国,(60,岁以上人群,),痴呆患病率,0.75%4.69%,老年化社会来临,痴呆患病率将上升,变性病,Alzheimer,病,(AD),额颞叶痴呆,Pick,病,路易体痴呆,(LBD),非变性病,:,血管性痴呆,感染性痴呆,代谢性脑病,中毒性脑病,痴呆的病因多样,AD,的组织病理学特征,老年斑,(SP),神经原纤维缠结,(,NFTs,),神经元丢失伴胶质细胞增生,神经元颗粒空泡变性,血管淀粉样变,结构与成分,:,含,A,b,等细胞外沉积物残存神经元突起组成,50200,m,球形结构,老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,老年斑,(senile plaques,SP),主要分布,:,新皮质,海马,丘脑,杏仁核,Alzheimer,病的老年斑,(,银染,),神经心理学检查,:,认知功能障碍明显,简易精神状态检查量表,(MMSE),韦氏成人智力量表,(WAIS-RC),临床痴呆评定量表,(CDR),高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4,基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD,型痴呆,潜质/储备,高血压,治疗,乙酰胆碱能递质系统,皮质,内侧核中隔,Meynert,基底核,海马,丘脑,桥中脑背盖,治疗,他克林,(,tacrine,):10mg,qid,6w,后,20mg,qid,多奈哌齐,(,donepezil,安理申,):5mg,QN,46w,10mg,QN,雷司替明,(,rivastigmine,艾斯能,):1.56mg,bid,加兰他敏,(,Reminyl,):412mg,bid,毒扁豆碱,(,physostigmine,),依斯的明,(,eptastigmine,),1.,胆碱乙酰转移酶,(AChE),抑制剂,治疗,2.,抗精神病药,抗抑郁药,&,抗焦虑药,适用,:AD,合并情绪,&,行为障碍,注意,:,老年人用药副作用,抗精神病药,:,如利培酮,(,维思通,)24mg/d,抗抑郁药,:,如氟西汀,1020mg/d,早餐,p.o,西酞普兰,1020mg/d,p.o,抗焦虑药,:,如丁螺环酮,5mg,tid,治疗,改善脑循环,&,代谢药可能对早期,AD,有轻微疗效,维生素,E,单胺氧化酶抑制剂司林吉兰,(,selegillin,),银杏,(Gingko,biloba,),金纳多,脑复康,都可喜,3.,神经保护性治疗,治疗,病史介绍,患者，男，,60,岁，已婚，退休工人（大学学历）,主诉：智能减退,2,年余，加重,6,月,患者自,08,年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显，生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显幻觉、意识障碍及二便失禁。,血管性痴呆,(vascular dementia,VD),各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,概念,仅次于,Alzheimer,病,&,路易体痴呆,是痴呆第,3,位常见病因,我国,VD,所占比例较高,患病率仅次于,AD,病因,&,发病机制,血管病变,:,脑动脉粥样硬化,糖尿病,高血压,卒中史可提示,1.,病因,神经变性,:,部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,病理,脑动脉粥样硬化,脑梗死,弥漫性,局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死,大面积梗死灶,关键部位梗死,:,丘脑,边缘脑,&,额叶等,脑白质疏松,脑萎缩,&,侧脑室扩大,脑血管病变是,VD,的基础,出血性或缺血性,缺血性多见,有卒中史,临床表现,智能衰退达到痴呆程度,(,病史,&MMSE,测查,),与,AD,相比,VD,执行功能损害较重,时间,&,地点定向,事件或语义记忆损害较轻,可表现表情淡漠,少语,焦虑,抑郁,&,欣快等,合并皮质,&,皮质下损害表现,(,见表,16-2),波动性病程或阶梯式恶化,神经影像学支持,VD,的证据,:,多发性梗死,单一大面积脑血管病,关键部位脑血管病,皮质下脑室旁白质疏松,(,leukoaraiosis,),临床表现,CT:,双侧多发性低密度病灶,MRI:,双侧多发性,T1WI,低信号,T2WI,高信号病灶,表,16-2.,血管性痴呆临床表现与病变部位关系,病变部位,临床特点,多发性梗死,起病急,阶段性进展或反复出现局灶性神经心理和病理损害,如近记忆障碍,计算力减低等认知功能障碍,偏瘫,偏身感觉障碍,&,锥体束征等,单一大动脉梗死,颈内动脉,认知功能障碍,伴失语,(,优势半球梗死,),病变侧一过性黑矇或,Horner,征,对侧偏瘫,&,偏身感觉障碍等,大脑前动脉,意志缺失,失用,经皮质性运动性失语,记忆力减退等,伴对侧下肢瘫痪及感觉障碍,尿失禁等,大脑中动脉,认知功能障碍,伴严重失语症,(,优势半球受损,),失读,失写及计算障碍,对侧偏瘫,偏身感觉障碍,视野缺损及锥体束征等,大脑后动脉,记忆力,认知功能障碍,伴失认,失读,(,无失写,),视野缺损及脑干受损症状等,丘脑区分支,注意力,记忆力减退,伴失语,(,优势半球受损,),不同程度运动及感觉障碍等,小动脉病变,腔隙性梗死,常有高血压病史,记忆减退,精神运动性动作迟缓,情感淡漠或抑郁,伴运动障碍,帕金森综合征及假性球麻痹等,皮质下小动脉,记忆减退,精神运动性动作迟缓和欣快,伴共济失调,假性球麻痹,尿失禁及帕金森综合征,(,多无震颤,),等,优势侧静脉窦,失语,失读,失写,词语记忆障碍,视空间障碍,左右辨别不能,手指失认,计算障碍等,诊断,&,鉴别诊断,多有高血压或糖尿病史,阶段式加重病程,1.多梗死性痴呆,(MID),诊断标准,多伴随突发脑血管事件,抑郁等情绪改变,局灶性神经功能缺损的定位体征,CT/MRI:,多发性脑梗死,可伴脑白质疏松改变,血管性痴呆的诊断程序,&,思路,是否为痴呆,智能进行全面衰退症状,MMSE,符合痴呆划界分,是否为,VD,VD,的病史,&,证据,Hachinski,量表,MID,Binswanger,脑病,CADASIL,其他,何种,VD,体征,CT/MRI,症状,基因研究,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,2.,多梗死性痴呆鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,Binswanger,病,:,皮质下动脉粥样硬化性脑病,(SAE),MRI:,皮质下,脑室旁白质疏松,血管性痴呆属于可治性痴呆,多梗死性痴呆,&Binswanger,病早期治疗效果较好,故临床早期诊断重要,血管性痴呆的治疗,要点提示,控制适当血压水平,:,收缩压,135150mmHg,过低可加重症状,抗血小板制剂,:,阿司匹林,50100mg/d;,氯吡格雷,噻氯匹定,改善脑血液循环,:,活血化瘀中药,:,三七,银杏,葛根,川芎等,神经细胞保护,:VCVE,钙拮抗剂,脑代谢剂,:CDP,脑复康,双氢麦角碱,康复,&,社会功能训练,:,参与社交,回归社会,治疗,乐喜林,的药理作用机制,1,受体阻滞,1,、扩张脑血管，降低血管阻力,2,、阻滞,肾上腺素受体，减少应激状态带来的脑损害,增加供血,以及血氧及葡萄糖的利用,增加脑细胞,能量代谢,促进神经递质的转换及脑部蛋白质的合成,。,主,要,机,制,Alvarez-Guerra M,Bertholom N,Garay RP.,Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alpha I,A-sdrenoceptor subtype in the ratJ.,Fundam Clin Pharmacol,1999,13(1):1-4,改善脑部微循环,尼麦角林,对,1,去甲肾上腺素受体有很强的亲和力，,可有效阻断,1,受体,，,扩张脑血管,，增加脑血流量。,尼麦角林,可,降低血小板聚集和血浆粘滞度,，提高红细胞变形能力，有效增加血流量。,独特机制 全面改善,调节脑细胞能量代谢,尼麦角林,通过,抑制,ATP,酶活性和增强腺苷酸环化酶的活性,，,减少,ATP,的分解,，从而改善脑细胞的能量平衡,尼麦角林,可,增加脑细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用,，,使无氧代谢变成有氧代谢，从而增加神经元能量和电位活力,独特机制 全面改善,病史介绍,患者，男，,79,岁，已婚，退休教师（大学学历）,主诉：智能减退,2,年余，加重,6,月,患者自,08,年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显，生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显幻觉、意识障碍及二便失禁。,病史介绍,既往史：高血压病,10,余年，,0,8年发现高脂血症，,08,年患脑梗塞，遗留左侧口角歪斜，吐词欠清，左侧偏身麻木无力。,个人史：有吸烟史（,10,支,/,日*,40,年，,0,8,年戒烟）。,查体：,Bp155/80mmHg,，意识清楚，言语欠流利，近、远记忆力均减退，计算力下降，,100-7=93-7=86-7=,？，时间、地点定向力减退，,MMSE,评分,19,分，左侧鼻唇沟浅，左侧偏身感觉减退，左上下肢轻瘫征（,+,），肌张力正常，双上肢指鼻准，双下肢跟膝胫试验基本正常，慌张步态，左侧腱反射较右侧活跃，病理征（-）。,入院诊断,血管性痴呆？,脑梗死后遗症期,高血压病,3,级（极高危组）,辅助检查,血常规、肝肾功能正常，血脂示,TC3.12mmol/l,，,LDL2.01mmol/l,偏低；,HbA1c%,正常；甲功三项正常；维生素,B1,、,B12,正常；,心电图示窦性心律伴偶发房早，左室高电压，慢性心肌供血不足；,脑电图示,正常,；,TCD,示右侧大脑中动脉狭窄，双侧大脑前动脉血流速度不对称，右侧高于左侧。,头,MR,T2-flair,：多发腔梗，右侧颞顶叶软化灶，脑动脉硬化,头颈,CTA,左颈动脉分叉处中度狭窄，右大脑前动脉,A1,、大脑中动脉,M2,段重度狭窄,病史小结,患者，男，,79,岁，大学学历；,智能减退,2,年余，加重,6,月；,查体：神清，,MMSE,评分,19,分，左侧中枢性面瘫，左侧偏身感觉减退，左上下肢轻瘫征（,+,），左侧腱反射较右侧活跃，慌张步态，病理征（-）；,辅助检查：头,MR,示颞顶叶脑梗死，,CTA,示颅内外多发大血管狭窄,痴呆（,Dementia,）,是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知功能损害的程度足以影响日常生活能力、工作能力、社交能力较前有显著下降。,血管性痴呆,影像学基础,2,3,1,2,1,3,2,3,1,0,0,1,19,Hachinski,评分（,Rosen,修订版）,急性起病,2,高血压史,1,阶梯式恶化,1,中风史,2,躯体疾病,1,局灶神经症状,2,情感失控,1,局灶神经体征,2,总分（最多）,12,VD 4;,混合型痴呆 3;,AD 2,Rosen.Ann,Neurol 7:486-88,1980,诊断,病因诊断,：,血管性痴呆,急性起病，缓慢进展,脑卒中后认知功能减退,影像学有脑血管病证据，,Hachinski,评分9分,确认程度,：,MMSE,19,分（中度）,亚型分类,：,皮质性痴呆,治疗方案,控制危险因素,控制血压、饮食运动疗法,脑卒中（极高危组）二级预防,强化抗血小板：氯吡格雷,强化降脂：,LDL-C2.1mmol/L,治疗血管性痴呆,石杉碱甲,尼麦角林,尼麦角林口服一个月,10,毫克,20,毫克,30,毫克,皮质性血管性痴呆,50%,65%,77%,皮质下血管性痴呆,60%,68%,72%,尼麦角林口服,10,毫克,一个月,二个月,三个月,皮质性血管性痴呆,50%,60%,75%,皮质下血管性痴呆,60%,69%,74%,尼麦角林口服,20,毫克,一个月,二个月,三个月,皮质性血管性痴呆,65%,71%,82%,皮质下血管性痴呆,68%,72%,79%,尼麦角林口服,30,毫克,一个月,二个月,三个月,皮质性血管性痴呆,77%,79%,84%,皮质下血管性痴呆,72%,75%,80%,AD,起病隐匿,临床表现,早期,:,以记忆障碍为主的全面认知功能减退,计算障碍,时间,&,地点定向障碍,:,迷路,语言,&,命名障碍,社会能力下降,不能正常工作或家庭理财,记忆障碍,(memory impairment),:,典型首发征象,近记忆障碍,远记忆障碍,语义记忆障碍,AD,诊断标准,(NINCDS-ADRDA,的很可能标准,),发病年龄,4090,岁,多在,65,岁以后,临床症状确认痴呆,MMSE,达到痴呆划界分,必须有,2,种或,2,种以上的认知功能障碍,进行性加重的近记忆,&,其他智能障碍,排除意识障碍,但可伴精神,行为异常,排除可导致进行性记忆,&,认知功能障碍的脑病,1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,