医院医务科考核标准.doc

医院医务科考核标准（100分)
序号
质量标准
方法要点
分值
评分标准
1
有五年业务发展规划、有年度工作计划、总结、有季度工作安排.做好计划的协调、检查、考核、评价与改进.
有明确管理目标，查看计划完成情况记录.每季度有总结。
5
目标不明确扣0.5分,无各种计划落实定期检查、分析扣0。5分。无总结扣1分.
2
有健全的医疗工作制度及诊疗操作规程,有完善的院内外突发公共事件应急预案、并开展应急培训和演练,应急演练有记录及效果分析。
有对核心制度及操作规程执行情况的检查、考核记录.应急演练至少每半年一次，有记录.
7
制度不健全或不能及时修订扣1分，无检查记录扣1分，应急演练每少一次或无效果分析扣0。5—1分。
3
有与乡镇卫生院双向转诊协议及转诊记录。100%完成紧急医疗救治任务，完成群体伤病员院内急救、转诊、调配任务。
查看协作机制、协议及转诊登记.查看急救记录。
4
无协作机制、协议各扣0.5—1分,转诊记录不全扣0。5分。指令性任务协调记录不全扣0。5分。
4
定期组织医务人员“三基”知识培训考试，有培训计划及考核制度、实施方案及考核资料。有对医务人员急救技术培训、考核资料，一年1—2次
“三基”考试一年至少2次,有定期评价分析资料。查看核心制度、急救技术考核资料。
8
无计划或计划未落实扣0.5-1分,无分析评价扣1分.无急救培训、考核扣2分.
5
有住院医师规范化培训制度、计划、落实和效果评价。
查看资料
2
无制度扣1分,无技能培训计划扣2分,无效果评价扣1分。
6
有医师定期考核的方案，并组织实施，有评价记录.
查看资料
2
一项做不到扣1分。
7
每年一次对重点部门人员进行技术、技能和相关知识的评估，有制度和实施方案。
查看评估制度、实施方案和评估资料。
3
无制度和方案各扣1分，评估资料不全扣0。5分。
8
有完善的医疗质量、医疗安全管理制度，有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录，定期对医疗质量缺陷和不良事件检查、评价、反馈、改进有记录。
查看每月1次医疗安全评价资料，对质量缺陷定期检查、评价、反馈、提出改进措施、有登记。
8
制度不全扣1分,无定期督查和分析扣1分.问题重复出现扣2分。
9
有医务科下巡下视制度、记录。有对核心制度、操作规程、重点病人、新技术应用、病历书写等工作情况督查、解决问题的记录。
查看下巡下视制度、记录,记录内容全面.走访临床医技科室测评。
5
制度不能严格执行扣0.5分，有形式无内容扣1分,问题重复出现扣1-2分。科室测评有不满意1票扣0.分。
10
组织重大抢救和疑难危重病人的院内外会诊、有记录。
查看记录，走访有关科室测评.
3
一项做不到扣1分，重病人无连续追踪记录扣0。5分.
11
有对临床医技科室的质量检查考核制度及考核标准。并组织落实。医务科对重点部门、关键环节定期检查、评估,每季全面督查,有分析、有反馈、有评价、有改进记录.
查看考核标准、考核记录、评价、反馈、改进的措施。（每年≥4次/年)
6
一项做不到扣0.5-1分。问题重复出现无改进扣1分。
12
医务科有根据《病历书写基本规范》要求，有对运行病历、终末病历管理的具体措施及工作记录。有处方点评具体方案并组织实施。
查看运行病历检查考核资料，对病历质量每月至少有1次分析评价.每月对处方、医嘱进行点评，有记录。
6
一项做不到扣1分，问题重复出现无改进扣2分。
13
有医师外出会诊及外请专家制度及管理规定、有特殊手术的审批登记、建立医疗技术目录及手术分级管理。做好新技术新业务准入审批，有定期总结、分析、评价报告。
查看外出及来院会诊登记本、查看手术分级管理制度落实检查的记录；查看对医疗技术准入、监管、评价、中止等动态管理资料。
6
无登记扣1分，无对制度落实巡查记录扣1分。无评价分析报告扣1分.无追踪管理资料扣1分。
14
有临床路径、单病种质量管理的具体方案、每月对路径及单病种质量病人有统计、有分析评价。
查看资料，每月一次汇总评价，记录资料完整。
5
无月统计分析评价扣1分。资料不全扣0。5分。
15
落实患者安全目标，有方案及具体措施。有全员质量安全教育培训,对手术安全核查与手术风险评估工作至少每季度总结一次,提出改进措施。
查看资料、对患者安全目标落实有检查、分析、反馈、改进措施。至少每半年一次质量安全教育培训资料，形式≥2种。
6
资料不全扣0.5-1分,无分析、反馈及改进意见扣1-2分。
16
对患者病情评估制度落实情况定期检查，有分析、反馈和整改措施。
查看医务科对制度落实情况的检查、分析、反馈及整改措施.
2
资料不全扣0.5—1分，无分析、反馈及改进意见扣1—2分
17
有规范使用抗菌药物及特殊药品管理制度,临床合理使用的具体措施，督促医务人员合理用药有检查、有记录。
查看毒麻药品及抗菌药物管理制度、培训资料，考核方案及检查落实资料。
3
缺1项扣1分，不完善扣0.5分.问题重复出现无改进扣1分.
18
有完整的临床输血管理制度,经常督促检查,促进合理用血。
查看资料，至少每季度一次输血制度落实检查、反馈、改进汇总资料。
2
一项不全扣0.5-1分。
19
有对口支援工作目标和计划，有帮扶具体任务和措施，并组织实施.
查看与三级医院及乡镇卫生院对口支援资料,查看对派驻人员的考核资料及工作任务记录。
3
资料不全扣0，5—1分，无工作记录扣1分.
20
有利用医疗质量、医疗安全等统计分析信息对工作进行控制、协调、持续改进。
查看对质量和安全指标变化趋势分析资料，至少每季度一次。
2
无分析利用扣1—3分，
21
负责医疗质量与安全管理委员会、技术委员会、临床路径管理委员会、输血管理委员会活动组织,并有记录。
查看资料，委员会每季活动一次，有记录。
5
缺一次扣0.5分。记录内容不真实扣0。5分。
22
积极完成医院交办的各项工作，并根据上级文件精神及时组织落实。
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2
一项做不到扣1分
23
1、三基考试合格率≥95%
2、病历书写甲级率≥90％、无丙级病历
3、门诊处方合格率≥95%
4、住院抗菌药物使用率＜60%
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5
一项不达标扣1分