中华医学会入会申请表.doc

中华医学会入会申请表

会员证号：

年度

编号

省、市、自治区

代码

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

党派

技术职称

代码

行政职务

工作
单位

单位所属代码

单位
地址

电话

邮编

家庭
地址

电话

邮编

院校名称
毕业或肄业时间
学位
学历
国
内

国
外

专业
1

专业
代码
1

2

2

3

3

工作简历

掌握何种外语、
熟练程度

进修情况
（国内、国外）

申请参加
何专科分会

介绍人
签名
签名
审

查

意

见
所在单位意见

盖章

年 月 日
批准单位意见

盖章

年 月 日
备注

注：年度、编号、代码一律不用本人填写