生命体征测量ppt.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生命体征的评估与护理,Company Logo,主要内容,1,.,体温的评估与护理,2.,脉搏的评估与护理,3.,血压的评估与护理,4.,呼吸的评估与护理,体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、,体温评估,三、,体温的测量,产热与散热,产热过程,化学方式产热,产热部位：,肝脏、骨骼肌,体液因素和神经因素参与产热调节,产热与散热,散热过程,物理方式散热,辐射、传导、对流、蒸发,散热器官：,(1),皮肤,：主要散热器官，总散热量,70%,(2),呼吸：,29%,(3),排泄（尿、粪）：,1%,体温调节,自主性体温调节,行为调节,体温的生理变化,成人正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,36.3,37.2,97.3,99.0,肛温,37.5,36.5,37.7,97.7,99.0,腋温,36.5,36.0,37.0,96.8,98.6,换算公式：,9/5,32,(,32)5/9,体温的生理变化,昼夜,周期性波动，清晨,2,6,时最低，午后,1,6,时最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化,体温的生理变化,性别,女性稍高于男性,女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,肌肉活动,剧烈活动可增加产热,药物,其它,：,情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等,二、体温评估,体温过高,任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高,原因,(1),感染性,(2),非感染性,二、体温评估,1,发热的判断,低热,37.3,38.0,（,99.1,100.4,）,中等热,38.1,39.0,（,100.6,102.2,）,高热,39.1,41.0,（,102.4,105.8,）,超高热,41.0,以上,（,105.8,以上）,发热过程,体温上升期,高热持续期,退热期,特点,产热,散热,产热和散热在较高水平趋于平衡,散热,产热,表现,皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,大量出汗、皮肤潮湿,方式,骤升：数小时内升至高，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒。,骤退：数小时内降至正常，体温骤退者应防止虚脱或休克,渐退：数天内降至正常,常见热型,稽留热,定义：体温持续在,39,40,，达数天或数周，,24,小时波动范围不超过,1,见于,肺炎球菌性肺炎、伤寒,常见热型,弛张热,定义：体温在,39,以上,24,小时内温差达,1,以上,体温最低时仍高于正常水平,见于,败血症、风湿热、化脓性疾病,常见热型,间歇热,定义：体温骤然升高至,39,以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即,高热期和无热期,交替出现,见于疟疾,常见热型,不规则热,定义：发热无一定规则，且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热,体温评估,体温过高的护理措施：,降温：方法包括局部全身和药物降温。降温后,30,分钟测体温。,加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重,补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日,3000 ml,促进患者舒适休息：高热者绝对卧床休息；低热者适当休息；口腔护理；皮肤护理；环境安静，空气流通。,心理护理,体温评估,体温低于正常范围称为体温过低,体温低于,35,称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,体温评估,临床分度,轻度：,32,35,中度：,30,32,重度：,30,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23,25,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,体温评估,体温过低的护理措施,环境温度,22,24,保暖措施 提高机体体温,加强监测 生命体征,病因治疗,积极宣教,三、体温的测量,水银体温计,口表,肛表,腋表,体温的测量,电子体温计,（,1,）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示,（,2,）医院用电子体温计,（,3,）个人用电子体温计,体温的测量,体温计的消毒,目的：防止交叉感染,时间：体温计测量体温后,方法：酒精浸泡,30,分钟，用冷水冲洗，擦干后放入清洁栏中备用。,体温的测量,体温计的检查,目的：保证体温计的准确性,时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后,方法：体温计甩在,35,以下,同一时间放入已测好的,40,以下,水中,3,分钟后检视，若误差,0.2,或玻璃管有裂缝,不能使用,体温的测量,体温测量的方法,【,目的,】,判断体温有无异常,动态监测体温变化，分析热型及伴随症状,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,体温的测量方法,【,操作步骤,】,口温,腋温,肛温,部位,舌下热窝,腋窝正中,直肠,方法,闭口鼻呼吸,屈臂过胸,润滑肛表插入肛门,3,4cm,时间,3,分钟,10,分钟,3,分钟,体温的测量,【,注意事项,】,测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在,35,以下,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量,腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外,体温的测量,【,注意事项,】,若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出,避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息,30,分钟后再测量,新入院患者每日测量体温,4,次，连续测量,3,天，,3,天后体温仍正常改为每天测量,2,次,手术患者，术前,1,天,8pm,测量体温，术后每天测量,4,次，连续测量,3,天，体温恢复正常改为每天测量,2,次,体温的测量,【,健康教育,】,向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性,介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项,教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的评估及护理,三、脉搏的测量,一、正常脉搏及生理变化,脉搏,：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的,搏动称为动脉脉搏，简称脉搏。,脉搏的生理变化,脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常情况,60,100,次,/,分，脉率和心率一致。有一些的影响因素。,脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,脉率异常,心动过速,成人脉率,100,次,/,分,见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足,一般体温每升高,1,，成人脉率增加,10,次,/,分,儿童增加,15,次,/,分,心动过缓,成人脉率,60,次,/,分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,节律异常,间隙脉,指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙,(,代偿间隙,),二联律,(bigeminy),：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩,三联律,(trigeminy),：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,见于各种器质性心脏病,节律异常,脉搏短绌,：指单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等见于心房纤颤,洪脉,特点：脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉或丝脉,特点：脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,强弱异常,交替脉：,节律正常，而强弱交替出现的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,水冲脉：,脉搏骤起骤降，急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,重搏脉：,正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及。,见于伤寒、热性病等,奇脉：,指吸气时脉搏明显减弱或消失。,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧,健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪；勿用力排便；自我监测脉搏；观察药物的不良反应,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位,浅表、靠近骨骼的大动脉,常用部位,：最常选择,桡动脉,脉搏的测量,【,目的,】,判断脉搏有无异常,动态监测脉搏变化，了解心脏状况,协助诊断,脉搏的测量,脉搏测量的方法,【,操作步骤,】,体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适,方法：,示指、中指、无名指触脉，,不用拇指,压力：,适中,计数：,30,秒,2,，异常者测,1,分钟,脉搏短绌：,2,位护士测量,记录：先记录在记录本，,如,76,次,/,分，再绘制在体温单,脉搏短绌以分数记录，心率,/,脉率。,脉搏的测量,【,注意事项,】,勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆,异常脉搏应测量,1,分钟,脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动,1,分钟,【,健康教育,】,解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察,教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,二、异常血压的评估及护理,三、血压的测量,基本概念,血压：,血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）一般所说的血压是指动脉血压。,收缩压：,心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,舒张压：,心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,脉压：,收缩压与舒张压之差,平均动脉压：,舒张压,1/3,脉压,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素,每搏输出量,影响,收缩压,心率,影响,舒张压,外周阻力,影响,舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,正常血压及生理变化,正常血压,收缩压,90,139mmHg,（,12,18.5kPa,）,舒张压,60,89mmHg,（,8,11.8kPa,）,脉 压,30,40mmHg,（,4,5.3kPa),换 算,kPa7.5=,mmHg,；,mmHg,0.13=,kPa,血压的生理变化,血压的生理变化,年龄,性别,昼夜和睡眠,体型,体位,身体不同部位,环境,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,异常血压,高血压：,指,18,岁以上成年人收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,。,异常血压,低血压：,血压低于,90,60mmHg,（,12.0,8.0 kPa,）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,三、血压的测量,血压计的种类,水银血压计,无液血压计,电子血压计,血压计的构造,加压气球和压力活门,袖带,血压计,血压的测量,【,目的,】,判断血压有无异常,动态监测血压变化，间接了解循环系统功能,协助诊断,肱动脉,体位,手臂位置与与心脏同一水平,坐位：平第四肋,卧位：平腋中线,患者,:,卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,缠袖带,:,平整置于上臂中部，,下缘距肘窝,2,3cm,，,松紧以能插入一指为宜,肱动脉,注气,听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处,注气至肱动脉搏动消失再升,2030mmHg,放气,以,水银柱下降,4mmHg(0.5kPa)/,秒,为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化,判断,听诊器出现的第一声搏动音为收缩压,当搏动音突然变弱或消失为舒张压,WHO,规定成人应以,动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准,三、血压的测量,【,注意事项,】,定期检测、校对血压计,对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计,发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“,0”,点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照,注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性,三、血压的测量,【,健康教育,】,解释血压的正常值及测量过程中的注意事项,学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化,教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的评估及护理,三、呼吸的测量,基本概念,呼吸,：,机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸,频率,16,18,次,/,分,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为,1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪,性别：女性比男性稍快,血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强,环境,呼吸异常,呼吸过速,特点：,呼吸频率,24,次,/,分,见于发热、疼痛、甲亢,体温每升高,1,，呼吸频率增加,3,4,次,/,分,呼吸过缓,特点：,呼吸频率,12,次,/,分,见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫氏,(Kussmauls),呼吸,特点：,深而规则,的,大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,浅快呼吸,特点：浅表而不规则,见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,节律异常,潮式呼吸,又称陈,-,施,(Cheyne-Stokes),呼吸,特点：,浅慢深快浅慢暂停,，周而复始,见于中枢神经系统疾病,间断呼吸,又称毕奥氏,(Biots),呼吸,特点：,呼吸和呼吸暂停,现象,交替出现,声音异常,蝉鸣样,(strident),呼吸,特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调,见于喉头水肿、喉头异物,鼾声,(stertorous),呼吸,特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声,见于昏迷者,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,呼吸困难,（,dyspnea,）,常见的症状及体征,主观上感到空气不足,客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理,提供舒适环境,加强观察,提供营养和水分,吸氧,心理护理,健康教育,三、呼吸的测量,【,目的,】,判断呼吸有无异常,动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能,协助诊断,呼吸的测量,【,操作步骤,】,体位：舒适,方法,：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏,观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态,及有无呼吸困难,计数：常脉搏测,30,秒,乘以,2,；,异常者测,1,分钟,记录,呼吸的测量,【,健康教育,】,解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法,指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力,教会对异常呼吸进行自我护理,谢谢聆听！,