中心静脉压的测量和中心静脉的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉压的测量,及中心静脉置管护理,2016.7,授课内容,定义,正常值及意义,监测的适应症,中心静脉置管的用物准备及配合,监测的位置及测量步骤,影响中心静脉压监测的因素,中心静脉压监测的注意要点,中心静脉导管的护理,Central Venous Pressure,英文简写,CVP,。,CVP,的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。,定 义,中心静脉,:,接近右心房的上下腔静脉。,中心静脉压,:,右心房或上下腔静脉胸腔段的压力。,正常值,612cm,H2O,传统水柱压力测定,4,9,mmHg,液压传感器系统测定,监护仪上显示的中心静脉压数值的单位为mmHg,。,如需转换为cmH,2,O 需乘以,1.36,中心静脉压的组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,中心静脉压,静脉毛细血管压力,意 义,1,、了解血容量，右心功能有着重大意义,;,2,、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；,3,、少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功衰竭,。,CVP,过高,中心静脉压过高（,1520cmH,2,O,）,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,机械通气,肺动脉高压,诱 因,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：败血症,1,2,3,中心静脉压过低（,5cmH,2,O,）,1,、病理因素,右心衰竭,血管收缩,补液量过多或过快,心包填塞,肺动脉高压,血容量不足,失血，缺水,血管扩张,过敏性休克,血管收缩扩张功能失常,败血症,影响,CVP,的因素,2.,精神体液因素,3.,药物因素,4.,其他：胸腔的压力,呼,吸机,导,管末端位置,影响,CVP,的因素,中心静脉压和动脉压的临床意义,CVP,BP,临床意义,处理方法,血容量不足,充分补液,正常,血容量轻度不足,适当补液,心功能不全，容量相对过多,强心，舒张血管,正常,容量血管收缩，肺循环阻力高,舒张血管,正常,心输出量低，容量血管过度收缩,补液实验,补液试验,又,称作容量负荷试验,(1),测定,CVP,基础水平,(2),根据患者情况，,10-15min,内快速,iv NS,200,250ml,(3),观察患者症状、生命体征的改变,(4),观察,CVP,改变幅度,“,2-5,法则,”,CVP,改变幅度,意义,5 mmHg,不能继续补液,2 5 mmHg,等待,10,分钟，再次测定,CVP,，再与基础值比较,增加幅度,2 mmHg,，可重复液体负荷实验,增加幅度,2 5 mmHg,，可输液，但应减慢输液速度,危重病人血流动力学监测,休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、,严重的高血压、严重创伤、外科大手术,其它危重患者,Swan-Ganz,漂浮导管,中心静脉导管,监测,CVP,适应症,置管途径,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,中心静脉置管的用物准备,中心静脉导管包（单腔、双腔、三腔）,5ml,注射器，利多卡因,5ml,（局麻用）,20ml,注射器（抽好,20ml,肝素盐水），无菌手套,肝素帽，静脉留置针敷贴,测压装置（压力模块，导联线，压力传感器，加压袋，,0.9%,生理盐水,250ml,肝素钠,1250 U,）,中心静脉导管,图：,常用,CVP,穿刺包（,A,：单腔管；,B,：双腔管）,A,B,中心静脉置管（锁穿）,中心静脉置管（颈内静脉）,中心静脉置管的配合,备齐用物，协助医生摆好体位，必要时肩下垫软枕，充分暴露穿刺部位。,协助医生消毒穿刺部位皮肤,协助医生打开中心静脉导管包，戴好无菌手套,将,5ml,注射器递给医生，并协助医生抽吸利多卡因，进行局麻,中心静脉置管的配合,将中心静脉导管包打开，置于医生方便取用处,配合医生进行穿刺，及时添加用物,医生穿刺成功后，将抽好,20ml,肝素盐水对接在中心静脉导管尾端，抽吸见回血再冲洗管腔后卡住小夹连接肝素帽,穿刺点覆盖静脉留置针敷贴,中心静脉导管接输液器和压力传感器,标尺测量法,测量步骤,连接装置,零点调节,测压,测压结束,1.,取去枕平卧位,2.,调节,“,0”,至右心房,水平处,1.,连接测压管,2.,排气,3.,关闭,输液通路,1.,开放测压管,2.,读取数据,1.,关闭测压管,2.,开放输液通路,3.,整理用物与床,单位,封闭式,CVP,的测量,用物准备,：,肝素盐水稀释液、弯盘、无菌巾,、安,尔碘、无菌棉签、监护仪、加压袋、,10ml,注射器。一次性压力传感器、压力导连线、测压模块。,将导线连接于压力模块,设置监护仪,CVP,通道、报警限,及标,度,将肝素生理盐水（,500ml),放置,加压力,袋,内，加压至,300mmHg,，并,悬挂,于,输,液,架上,.,300,mmHg,将一次性压力传感器冲管端插入加压,袋内肝素盐水瓶中，打开冲管阀排气,.,将一次性压力传感器与导线连接,.,体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管,将一次性压力传感,器与,中心静脉导管连接，,并,冲管将传感器置于,患者,右心房水,平,（,即右侧第四肋间,腋中,线交界处）,校正调零,观,察屏幕,CVP,典型波形，稳定后记录参数,校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零,零,点位置：与右心房保持在同一水平,平卧位：第四肋间腋中线,半坐卧位：锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间,坐位 ：右侧第二肋间,体,位,不要求平卧位,改,变体位后，测压前要重新校零,影响测压因素（一）,病理因素,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,影响测压因素（二）,神经体液因素,:,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响测压因素（三）,药物因素：,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入,50%,的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,影响因素（四）,其他因素,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,。,测量,CVP,的注意要点,1,、准确校正零点，校零时保证位置不变。,（测压,O,点高，,CVP,值偏低，反之，测压,O,点低，,CVP,值偏高）,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。,2,、机械通气患者若条件允许，在准备好体位，测压,调,O,点后，给予吸氧后，脱机测,CVP,但应及时观察,血氧变化，如缺氧严重者，可暂时将,PEEP,调至,O,cmH2O,，测值完毕后恢复,PEEP,水平。,测量,CVP,的注意要点,3,、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐、翻身均影响,CVP,值，应在安静后,10-15,分钟测。,4,、确保测压管路中无凝血、空气，管道无扭曲、打折，紧密连接。,5,、测压管路避免连接可来福接头。,测量,CVP,的注意要点,6,、测压时尽量关闭输液通道，测压后及时打开，防,止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞时不能强行,冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,7,、注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以,免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时,处理，拔出导管并剪下导管近心端,2-3cm,，及皮,下段行细菌培养。,护 理,1,与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。,2,导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。,3,每周更换两次穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径,10cm,。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。,4,.,中,心静脉管道连续使用超过,7,天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。,5,每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖,。对接头处的各项操作均应执行严格的无菌技术原则。,6,.,升,压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。,7.,滴,速的观察,液,体经中心静脉导管的重力滴速可达,80,滴,/min,以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块,，应及时处理。,如,应用输液泵输液，则每天至少,1,次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,7.1,冲管和封管,冲管,1,）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。,2,）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净,。,封管,（,1,）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。,（,2,）封管液种类,1,）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔,8,小时封管,1,次。,2,）稀释的肝素液：可持续抗凝,12,小时以上。,3,）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素,0-10U,，相当于取 一支肝素（,1.25,万,U,）,0.16ml,稀释于,100ml,等渗盐水中。,（,3,）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩,0.5-1ml,时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。,（,4,）封管注意事项 必须是正压封管。,冲管、封管的正确步骤,1)SASH,法,S,生理盐水，,A,给药，,S,生理盐水，,H,稀释肝素液,2)10ml,以上等渗盐水,3),稀释肝素液（每毫升等渗盐水含,100U,肝素）,8,若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测,。,用,碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点,5,分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖,24,小时以上,。,在,输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管,。,一,旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血,栓。,9,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。,中心静脉导管常见潜在并发症,1,、,导管脱出及移位,2,、置管穿刺处红肿、渗出,3,、导管堵塞,4,、气胸、血胸,5,、导管断裂,1,、导管脱出及移位,置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。,敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出,。,1,、导管脱出及移位,年龄 幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。,晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管,;,高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。,2,、置管穿刺处红肿、渗出,原因 夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。,处理,揭掉敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1,次,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,3,、导管堵塞,原因,静脉导管扭曲或受压,静脉导管内血液凝固,输液系统内出现异物阻塞,留置导管的静脉血栓形成,3,、导管堵塞,处理,保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接口用肝素帽封闭，定期冲管，预防导管内血液凝固。,一旦出现导管内血液凝固，可试用含尿激酶,20000 U/2ml,的注射器反复抽吸，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。,当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。,导管血液堵塞再通方法,1,、物品准备,（,1,）,20ml,注射器一支，一支,1ml,或,5ml,盛有再通导 管药剂的注射器。,（,2,）无菌三通一个。,（,3,）无菌手套一副。,（,4,）口罩。,（,5,）消毒物品。,2.,抽好药剂，准备好物品后即开始。,（,1,）戴口罩和手套。,（,2,）将病人手臂放在低于心脏水平，消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。,（,3,）消毒三通的一个接口后，连接一支空的,20ml,注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的,1ml,或,5ml,注射器。,（,4,）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使,20ml,注射器的三通开口开放。,（,5,）回吸,20 ml,注射器，将中心静脉导管内抽空，使导管内形成负压。,（,6,）将连接,20 ml,空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。,（,7,）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留,20,分钟。,（,8,）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸,3ml,血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。,如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息,10,分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,负压方式使完全堵塞的导管再通,尿激酶,20ml,空注射器,4,、气胸、血胸,（,1,）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。,（,2,）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,5,、导管断裂,原因,硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。,护理,在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。,处理 选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。,双腔深静脉输液办法：,主,腔,侧,腔,CVP,输注补液,血,管活,性药物,其他药物,谢谢您的聆听,