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急性心力衰竭的监测与护理
急性心力衰竭（AHF）
是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。(急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。临床表现：突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状)
病因
1.慢性心衰急性加重。
2.急性心肌坏死或损伤
（1）急性冠状动脉综合征；（2）急性重症心肌炎；3）围生期心肌病；4）药物所致的心肌损伤与坏死等。
3.急性血流动力学障碍
（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；（6）急性舒张性左心衰竭，常见于老年人伴控制不良的高血压患者。
临床表现
1. 病史和表现
大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
2. 诱发因素
常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
3. 早期表现
左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4.急性肺水肿
起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
5.心原性休克
（1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
（2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
（3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。
（4）代谢性酸中毒和低氧血症。
监测与护理
2.1 监测
严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸、神志。注意呼吸困难程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内呼吸音变化。
2.2 体位
协助病人取坐位，并提供依靠物，如高枕、高被、小桌等，以节省病人体力；注意保护，防止坠床。
2.3 镇静
遵医嘱给予镇静剂，并陪伴安慰病人，告诉病人医护人员正积极采取措施。（吗啡是治疗急性肺水肿最有效的药物，皮下或肌内注射5～10mg，紧急时可静脉注射3～5mg，可以镇静、降低紧张情绪、减慢心率、减少心肌耗氧，同时还具有扩张周围容量血管，减少回心血量，使血液由肺部转移到周围循环中的作用。此外，吗啡还可以松弛支气管平滑肌，使通气功能改善。但要注意该药物对呼吸的抑制作用。）
2.4 吸氧
增加心肌及其他脏器的供氧。首先应吸氧，4～6L/min。为减少气道中水肿液产生的大量泡沫对通气和弥散的影响，可在湿化瓶中加入消泡剂(如30%酒精)，以促使泡沫破裂。如高流量吸氧(8～10L/min)仍不能使氧饱和度维持在90%以上，可考虑使用无创通气。若面罩无创通气的效果仍不好，则需气管插管使用正压通气。
2.5 药物护理
使用利尿剂时，应严格记录出入量，注意电解质问题；使用血管扩张剂要控制输液速度，并监测血压，防止低血压。呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射，在10min左右先出现血管扩张作用，至15min时发挥利尿作用，可维持2h。氨苯碱可缓解支气管痉挛，增强心肌收缩力，扩张外周血管。即使支气管哮喘与心源性哮喘无法鉴别时也可应用。常以氨茶碱0.25g用20ml液体稀释后缓慢静脉推注。硝酸甘油（临床首选），可以减少心脏的前、后负荷，硝酸酯类药物主要作用在较大静脉，可以增加血管床容积，减少回心血流。西地兰（洋地黄类强心剂）0.2～0.4mg静脉缓慢推注，起效时间为10～30min，峰效时间1～2h，2h后可酌情再给0.2～0.4mg。低钾情况下，容易发生过量中毒，需予以注意；心肌梗死急性期24h内不宜用洋地黄类药物；非洋地黄类强心剂有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农等。地塞米松5～10mg/次或氢化可的松100～200mg/次（糖皮质激素），静脉给药，根据病情可重复使用。可降低毛细血管通透性，减少渗出，扩张外周血管，解除支气管痉挛，
2.6 心理护理
医护人员守候病人床边，增加其安全感。抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和焦虑情绪，使其积极配合治疗。了解病人的需要，及时帮助解决。指导病人进行心理自我调整，如全身肌肉放松、分散注意力等。

欧洲2015急性心衰院内管理指南
（一） 病房及ICU/CCU治疗要点
1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。
2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。
3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：
（1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗；
（2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU；
（3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg；
（4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。
4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。
5.应设置急性心衰患者绿色通道。
（二）院内监测注意事项
1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。
2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。
3.每天检测肾功能及电解质情况；
4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。
（三）出院标准及高危患者随访
1.下列急性心衰患者符合出院标准：
（1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常
（2）已被告知自我护理相关内容。
2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：
1）入组疾病管理系统；
（2）出院一周内主治医生随访；
（3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。
3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。