护理质量管理质控方案(护理部).doc

护理质量管理质控方案
为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。
一、成立护理质量控制体系
1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。
2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。
3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。
二、质控办法
1、科室质量控制
各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。
2、院质控组质量控制
院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。
3、护理部质量控制
（1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。
（2）危重病人、高风险病人随访。
（3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。
（4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。
4、质控办质量控制
质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。

三、护理质量检查内容及分配份额
1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。
2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成：
（1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。
（2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。
（3）质控办检查（权重20%）
3、护理投诉：实行总分倒扣分法 ，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。
4、护理目标：实行总分倒扣分法。
项 目
目标值
扣分依据
扣分
病房管理
≥95分
低于标准1分
2
基础护理合格率
≥95%
低于目标值1个百分点
2
危重、Ⅰ级护理合格率
≥95%
低于目标值1个百分点
3
护理文书书写合格率
≥96%
低于目标值1个百分点
2
急救物品、药品完好率
100%
低于目标值1个百分点
5
常规器械灭菌合格率
100%
低于目标值1个百分点
2
健康教育知晓率
≥95%
低于目标值1个百分点
2
患者身份识别正确率
100%
低于目标值1个百分点
5
重点环节交接正确率
100%
低于目标值1个百分点
5
入院高危患者压疮风险评估符合率
≥95%
低于目标值1个百分点
3
入院高危患者跌倒（坠床）风险
≥95%
低于目标值1个百分点
3
四、考核与奖惩
1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300元，第四名200元，第五名100元，当月总评成绩最后一名的科室扣50元。全年护理质量检查中，连续出现2次总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀科室资格，连续3次总评成绩最后一名的科室，扣除奖金数额100元，3次以上每次递增100元。
2、不良行为惩罚：
（1）上班期间着装、仪表不符合护士素质要求，发现一次扣发奖金10元。
（2）不遵守劳动纪律，迟到、早退、空岗、串岗、不按规定请假、私自换班者一次扣发20-30元奖金。
（3）护理核心制度不掌握或执行不到位，发现1人次扣发奖金10-50元。
（4）不执行护理操作规程，或授意病人或家属做护理技术操作，发现1人次扣发奖金20-50元。
（5）不参加院组织的各项活动如学习、培训、考核等，一次扣发奖金10元。
（6）工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发50元至当月奖金。
（7）拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理。

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