医院住院病人评估表.doc

医院住院病人评估表
科室 床号 住院号
一般资料

姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估

病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有:
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统:□无 □有：
其他：□无 □有：

其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：：

评估等级:  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间 提供资料者签名
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
医院住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有:
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化,医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室(□院内、□院外)
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危
护理等级:  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间
出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查:T   P   R    BP 体重
阳性体征:□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断:□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:□是 □否 原因
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间