妊娠期高血压疾病指南解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病诊治指南解读,上海交通大学医学院从属,仁济医院 妇产科,林建华,妊娠期高血压疾病指南解读,第1页,循证级别,证据等级,推荐提议,I：证据来自最少一个高质量随机对照试验,A,：证据适合推荐应用于临床预防,II-1：证据来自设计良好非随机对照试验,B,：证据较适合推荐应用于临床预防,II-2：证据来自设计良好队列（前瞻性或者回顾性）或者病例对照研究，最好是多中心,C：现有证据间不一致，不适合推荐或者反对应用于临床；但其它原因可能影响最终决议,II-3：证据来自比较不一样时间或者地点干预方法应用是否异同。一些无对照显著结果也可归入这类，如1940年代青霉素治疗效果结论。,D：有一定证据不推荐用于临床预防,E：有相当证据提议不推荐用于临床预防,III：基于临床经验、描述性研究或者教授委员会汇报等教授意见,I：没有足够证据（可能是因为数量或者质量）形成推荐；但其它原因可能影响最终决议,妊娠期高血压疾病指南解读,第2页,分 类,分类,:,妊娠期高血压,子痫前期,(,轻度,重度,),子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,参考,Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,。,Volume 30,Number 3,Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive,Disorders of Pregnancy,妊娠期高血压疾病指南解读,第3页,妊娠期高血压,诊疗,妊娠期首次出现，,BP140/90mmHg,，并于产后,12,周恢复正常,尿蛋白（,）,患者可伴有上腹部不适或血小板降低,产后方可确诊,较基础血压升高,30/15mmHg,但低于,149/90mmHg,不作为诊疗标准,妊娠期高血压疾病指南解读,第4页,子痫前期：,轻度,孕,20,周以后出现,收缩压,140mmHg,和（或）,舒张压,90mmHg,同时伴尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（）,妊娠期高血压疾病指南解读,第5页,重度子痫前期,血压和尿蛋白连续升高，发生母体脏器功效不全或胎儿并发症。,子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊疗为重度子痫前期：,血压连续升高：收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,蛋白尿,2.0g/24,小时或随机蛋白尿（,+,）；,连续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；,连续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；,肝酶异常：血,ALT,或,AST,升高；,肾脏功效异常：少尿（,24,小时尿量,400ml,或每小时尿量,106mol/L,；,低蛋白血症伴腹水或胸水；,血液系统异常：血小板呈连续性下降并低于,100109/L,；血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高；,心力衰竭、肺水肿；,胎儿生长受限或羊水过少；,孕,34,周前发病,(II-2B),。,妊娠期高血压疾病指南解读,第6页,子痫：,子痫前期孕妇抽搐，不能用其它原因解释,子痫前可有不停加重子痫前期,部分子痫者没有血压升高,无蛋白尿,产前子痫,71%,产时产后子痫,29%,妊娠期高血压疾病指南解读,第7页,妊娠合并慢性高血压：,妊娠,20,周前,BP140/90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无显著加重；,或妊娠,20,周,后,首次诊疗高血压且连续到产后,12,周后仍未恢复,妊娠期高血压疾病指南解读,第8页,慢性高血压并发子痫前期,：,慢性高血压孕妇妊娠,20,周前无蛋白尿，,20,周后出现尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（）；,孕,20,周前有蛋白尿者，,20,周后尿蛋白显著增加或血压深入升高或血小板降低,100109/L,。,妊娠期高血压疾病指南解读,第9页,诊疗,病史,高血压、肾病、糖尿病过去史和家眷史,此次妊娠高血压，蛋白尿出现时间,高血压诊疗,蛋白尿诊疗,辅助检验,妊娠期高血压疾病指南解读,第10页,血压测量,1,.,测定血压时，孕妇应取坐位或卧位、上臂平心脏水平,(II-2A),2.,休息,5,分钟，血压计袖带尺寸应适当（如长度为上臂周径,1.5,倍）,(II-2A),3.,同一手臂二次复测血压以明确,(III-B),4.,首次发觉血压升高者，应间隔,4,小时或以上复测血压，如,2,次测量均为收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,诊疗为高血压。,5.,假如一侧上臂血压高，全部血压测量应以该侧为准,(IIIB),6.,孤立性门诊,(,白大衣,),高血压定义为门诊舒张压,90 mmHg,但在家测量血压,5,杜冷丁,50mg,，肌注,杜冷丁,50mg+,非那根,25mg,，肌注（半量），,冬眠合剂半量（杜冷丁,50mg+,非那根,25mg+,氯丙嗪,25mg,），,+5%GS250ml vgtt,注意：,氯丙嗪能够不用，降压显著，胎盘灌注降低,新生儿呼吸抑制问题,妊娠期高血压疾病指南解读,第26页,利 尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,指证：,全身性水肿、,肺水肿、,脑水肿、,肾功效不全、,急性心力衰竭时，,剂量 速尿,20-40-80mg/V(,80mg/6h,，,200mg/24h,),双克,25mg b.i.d,*,血液凝缩者、低钾者不用,妊娠期高血压疾病指南解读,第27页,治疗（低蛋白血症）,补充,严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果很好。,白蛋白应用指征,严重低蛋白血症伴胸腹水,严重低蛋白血症伴,FGR,仅蛋白尿，慎补白蛋白,方法,白蛋白,10-12.5g/d,Vgtt,利尿剂随即,或利尿剂,白蛋白,利尿剂,妊娠期高血压疾病指南解读,第28页,促胎肺成熟,使用方法：,地塞米松,5mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次连续,2,天，,或倍他米松,12mg,，肌内注射，天天,1,次连续,2,天，,或羊膜腔内注射地塞米松,10mg 1,次,提议：,孕周,34,周子痫前期患者预计,1,周内可能分娩均应接收糖皮质激素促胎肺成熟治疗,(I-A),。,当前尚无足够证据证实地塞米松、倍他米松，以及不一样给药方式促胎肺成熟治疗优劣。,不推荐重复、多疗程产前给药,临床已经有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,妊娠期高血压疾病指南解读,第29页,治疗（,其它补充,）,纠正贫血,预防感染,促胎儿生长,保护心、肝、肾、脑功效,维持电解质平衡,预防凝血状态,妊娠期高血压疾病指南解读,第30页,终止妊娠时机,（,1,）妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至孕,37,周以后,（,2,）重度子痫前期患者：,小于孕,26,周经治疗病情不稳定者提议终止妊娠。,孕,26,28,周依据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否能够行期待治疗。,孕,28,34,周，如病情不稳定，经主动治疗,24,48,小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，能够考虑期待治疗，并提议转至具备早产儿救治能力医疗机构,(I-C),。,孕,34,周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。,孕,37,周后重度子痫前期可考虑终止妊娠,(-B),。,（,3,）子痫：控制,2,小时后可考虑终止妊娠。,妊娠期高血压疾病指南解读,第31页,终止妊娠,（依据疾病程度）,疾病加重（子痫、,HELLP,、急性肾功效减退、心衰、低蛋白血症伴胸腹水、恶性高血压难以控制）,胎窘,NST,异常（有,VD,）、严重,S/D,异常（舒张末期为,0,）,预计胎儿能够成活（,NICU,水平、费用）,妊娠期高血压疾病指南解读,第32页,终止妊娠方式,妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，标准上考虑阴道试产,(-2B),。,但假如不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,妊娠期高血压疾病指南解读,第33页,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状改变；,检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在,160/110 mmHg(-2B),检测胎心改变；,主动预防产后出血,(-A),产时不可使用任何麦角新碱类药品,(-3D),6.,子痫前期，子痫者产后继续解痉降压镇静治疗,妊娠期高血压疾病指南解读,第34页,麻醉,如无禁忌，提议早期置入硬膜外导管镇痛,(I-A),。剖宫产可采取以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻,(I-A),。,对围手术期接收抗凝治疗患者慎重使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。,低分子肝素预防剂量,12,小时后或治疗剂量,24,小时后，,服用小剂量阿司匹林，而血小板计数,75109/L,且无凝血障碍，可选择区域麻醉,(-B),。,在区域阻滞,/,麻醉前不需静脉补充固定容量负荷,(-3D),。,妊娠期高血压疾病指南解读,第35页,产褥期处理,(,产后,6,周内,),重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁,24,48,小时预防产后子痫。,子痫前期患者产后,3,6,天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能重复出现甚至加重，所以这期间仍应天天监测血压及尿蛋白,(-B),。,如血压,160/110mmHg,应继续给予降压治疗,(-2B),。,哺乳期可继续应用产前使用降压药品，仍禁用,ACEI,和,ARB,类（卡托普利、依那普利除外）,(-B),。,妊娠期高血压疾病指南解读,第36页,远期随访,(,产后,6,周后,),患者产后,6,周血压仍未恢复正常应于产后,12,周再次复查血压排除慢性高血压。,妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期患者，远期罹患高血压,(-2B),、肾病,(-2B),、血栓形成,(-2C),风险增大。,计划再生育者，如距此次妊娠间隔时间小于,2,年或大于,10,年，子痫前期复发风险增大,(-2D),。,提议进行以下检验：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂以及标准,12,导联心电图,(-I),。,妊娠期高血压疾病指南解读,第37页,HELLP,诊疗标准,血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素,20.5 mol/L,或,1.2mg/dL,，血清结合珠蛋白,25mg/dL,；,肝酶升高：,ALT40U/L,或,AST70U/L,，,LDH600U/L,；,血小板降低：血小板计数,75109/L,，如无凝血功效紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉,(-B),）,妊娠期高血压疾病指南解读,第40页,预测,项目,较强预测指标,普通预测指标,人口学特征,孕妇年纪40岁,社会经济地位低,既往史,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,高血压病史，肾脏病史，糖尿病史,首次产检时BMI28g/m2,子痫前期家族史（母亲或姐妹）,易栓症,孕前血甘油三酯升高,心血管疾病家族史,药品滥用（可卡因/甲基苯丙胺）,此次妊娠,多胎妊娠,此次妊娠为首次怀孕,妊娠间隔时间,孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,妊娠间隔时间2年,辅助生殖技术后妊娠,妊娠滋养细胞疾病,孕期体重过分增加,孕中期血压升高(平均动脉压85mmHg或收缩压120mmHg),孕妇血清学筛查异常,子宫动脉血流速度异常,孕妇心输出量7.4L/分,孕妇血尿酸升高,其它试验室预测指标异常,妊娠期高血压疾病指南解读,第41页,预防,当前尚无证据表明能在普通人群中预防妊娠期高血压疾病发生。,以下办法对高危人群预防可能有效：,适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康,(I-A),。,合理饮食：孕期不推荐严格限制盐摄入,(I-D),，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入,(I-D),。,补钙：低钙饮食,(,摄入量,600mg/,天,),孕妇提议补钙。正常钙摄入高危孕妇推荐预防性补钙，口服最少,1g/,天,(I-A),。,预防性抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后天天睡前口服,(I-B),低剂量阿司匹林,(25,75mg/,天,)(-B),直至分娩,(I-A),。,妊娠期高血压疾病指南解读,第42页,谢 谢！,妊娠期高血压疾病指南解读,第43页,