脑小血管病的诊治专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,2015,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,整理课件,*,脑小血管病的诊治专家共识,1,整顿课件,一、概述,二、流行病学,三、病理,四、发病机制,五、临床体现,六、影像学体现,七、临床诊断,八、治疗,目 录,2,整顿课件,概 述,脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40200m）、毛细血管及小静脉。穿支动脉是个相对的神经内科常见的概念，它对应的是皮层动脉，都是指脑部的小动脉，一种供应大脑皮层，称为皮层支，一种供应大脑深部的白质灰质等区域，称为深穿支（又叫穿支动脉）。动脉分类：大动脉-中动脉-小动脉-微动脉小动脉包括粗细不等的几级分支，也属肌性动脉。较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌，外膜厚度与中膜相近，一般没有外弹性膜。微动脉（arteriole）无内弹性膜，中膜由12层平滑肌构成，外膜较薄。,3,整顿课件,概 述,微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，是血液与组织细胞进行物质互换的场所。在显微镜下才能加以观测。一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉七部分构成，是心血管系统与组织细胞直接接触的部分。微循环基本功能是实现物质代换，向各组织细胞输送养料和运走代谢产物。,4,整顿课件,概 述,CSVD泛指上述小血管的多种病变所导致的临床、认知、影像学及病理体现的综合征。由于病理学资料难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病变所导致的临床和影像学体现。CSVD重要以卒中（深部小梗塞、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床体现，影像学上则突出体现为腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、腔隙（lacune）、脑白质病变（white matter leision，WML）、血管周围间隙扩大及脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）等。,5,整顿课件,概 述,通过半个世纪的演变，临床、影像学或病理学研究对LI有着不一样的概念和定义，比较混乱，应注意辨别：（1）腔隙；（2）影像学所见的腔隙性梗死或腔隙；（3）腔隙综合征；（4）防止腔隙性梗死中所含的病因推测（小血管病性）。,6,整顿课件,概 述,腔隙源于病理学描述，原指脑内小的空腔，不含病因学意义，后来则被推测由小动脉闭塞所致。影像学所见的腔隙，是指直径315mm的囊性病灶，多数是由梗死病灶演变而来。影像学的LI指直径320mm的磁共振（MRI）弥散加权成像上为高信号病灶。,7,整顿课件,概 述,影像学所见的LI或腔隙均可伴随或不伴随有有关的临床体现，后者被称为“静息性”，多数腔隙病灶为“静息性”。,8,整顿课件,概 述,腔隙综合征（lacunar syndrome）是症状学概念，指与皮质下或脑干的小的病变有关的特定症状和体征。若其与对应部位的LI有关，则称为腔隙性缺血性卒中。,9,整顿课件,概 述,因病因、发病机制、临床体现与影像学所见有相称的不一致，故有研究者提出为防止腔隙性脑梗死概念中所含的病因推测（小血管病性），提议用“深部小梗死”、“皮质下小梗死”等无病因推测的描述性术语，值得借鉴。,10,整顿课件,概 述,虽然遗传性及免疫性CSVD也很重要，但本共识着重讨论常见的散发性CSVD有关内容。,11,整顿课件,流行病学,采用OCSP分类措施，国内4个都市的调查显示，腔隙性者占缺血性卒中的42.3%，高于许多国际研究汇报的25%-30%。采用TOAST分型缺血性卒中病因分类，-中国国家卒中登记的住院患者中，小动脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）占17.2%，而国际研究汇报约占25%。,12,整顿课件,流行病学,腔隙非常常见，患病率是有症状者的56倍。根据不一样研究人群和检查措施，其老年人群的罹患率为8%28%，发生率为2%-3%。影像学所见的WML和CMB非常常见，如：WML在小区老年人群的罹患率约为50%98%，在卒中患者为67%98%，在AD患者中亦高达28.9%100%。在无认知功能损害的健康老人群，CMB罹患率为11%25%。,13,整顿课件,流行病学,在众多CSVD的危险原因中，年龄和高血压是最为明确的危险原因，糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史等亦是危险原因。除少数单基因遗传者外，多数CSVD为散发性。,14,整顿课件,病 理,一、血管的病理变化二、脑组织的病理变化,15,整顿课件,病 理,血管的病理变化1.小动脉硬化：最常见的病理变化包括微粥样硬化斑、脂质玻璃样变性、纤维素样坏死及微动脉瘤。脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少。2.其他：脑淀粉样血管病（CAA）、常染色体显性遗传性脑小血管病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）或其他单基因遗传性CSVD、炎性血管病、线粒体脑肌病和Fabry病等其他特殊CSVD则各有其不一样的病理特点。,16,整顿课件,病 理,脑组织的病理变化1.腔隙：常为多种病灶（25个），重要分布在豆状核、丘脑、额叶脑白质、脑桥、基底节、内囊和尾状核。有症状的LI的病灶多位于豆纹动脉支配区的内囊和豆状核。2.血管周围间隙扩大：常与腔隙和WML合并存在，是CSVD的病理特性之一。,17,整顿课件,病 理,脑组织的病理变化1.CMB：依病变的新旧，血管周围可见新鲜红细胞，或含铁血黄素颗粒沉积，或为吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。高血压有关者只要见于低节、丘脑、脑干和小脑，而CAA有关者重要位于皮质软脑膜、皮质及灰白质交界处，多在脑叶。2.WML：肉眼观为局灶或融合成片的轻微脱色或软化。显微镜下，病变区域存在多种类型变化：（1）灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，常常冲脑室旁向皮质延伸，U形纤维常不受累；（2）多灶性脑白质微梗死，微梗死平均直径0.22.9mm，镜下微灶性组织细胞数量减少或呈腔状，细胞坏死，胶质细胞增生。,18,整顿课件,病 理,VRS是与软脑膜下腔接续的，大脑半球的VRS与蛛网膜下腔并不直接相通。VRS充斥组织间液，而不是脑脊液。VRS是软脑膜伴随穿通动脉和流出静脉进出脑实质的延续而成。VRS的外界是神经胶质界膜，内界是血管外层，伴随血管树一直延伸至毛细血管水平，最终，胶质界膜与血管外层融合成盲端。,19,整顿课件,发病机制,CSVD的发病机制包括下列：（1）脑小血管构造损伤的发生机制；（2）CSVD导致脑实质损伤的发病机制；（3）脑实质损伤导致有关临床症状的发生机制。目前上述3个 方面的机制研究均不充足。,20,整顿课件,发病机制,脑小血管具有的重要功能：（1）血液运送管道作用；（2）脑血流调整功能；（3）血脑屏障功能；（4）由血管内皮细胞、血管周围细胞、神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元，在构造上和功能上维持大脑微环境的稳定；（5）脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质（包括淀粉样物质）回流的重要途径。因此，目前推测脑小血管病变可破坏上述多种功能，经多种机制导致脑实质损伤。,21,整顿课件,发病机制,CSCD患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出，其发病机制重要有前额叶-皮质下环路受损学说和长联络纤维受损学说。双侧额叶和脑室旁的投射纤维（丘脑皮层投射区、下行运动束）和联络纤维（胼胝体、上额枕束、短联络纤维）的损害与步态异常有关。扣带回、前放射冠和上额枕束均参与排尿控制，其损害可致尿失禁。,22,整顿课件,临床体现,1.卒中；2.认知和情感体现；3.其他。,23,整顿课件,临床体现,卒中：CSVD的急性神经功能损害体现为（缺血性和出血性卒中）。LI最常见的临床体现为腔隙综合征，包括纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫及构音障碍手拙笨综合征等。,24,整顿课件,临床体现,但腔隙综合征并非与病损类型及部位一致，也不能提醒发病机制，需要与其他病因导致的梗死相鉴别。,25,整顿课件,临床体现,卒中：CSVD导致者易伴随多发腔隙和较重的WML，而动脉粥样硬化导致者多为单个较大病灶且不伴明显的WML。与大的脑梗塞及皮质脑梗死相比，LI的神经功能缺损相对较轻，预后很好。多种研究显示腔隙、WML及CMB均会增长缺血性卒中及出血性卒中的风险。,26,整顿课件,临床体现,认知和情感体现：CSVD患者体既有慢性或隐匿性进展的认知、人格、情感及行为障碍。CSCD是血管性认知功能障碍（VCI）的重要原因，不仅导致未达痴呆严重程度的血管性轻度认知障碍（VaMCI），也可占血管性痴呆（CaD）的36%67%。注意和执行功能障碍是其重要的认知功能损害特性，符合经典的皮质下损害体现，而记忆功能受累相对较轻且再认功能相对保留。,27,整顿课件,临床体现,认知和情感体现：研究显示，基线严重及迅速进展的WML，均与注意和执行功能损害亲密有关，是痴呆和认知障碍的独立危险原因。CSVD患者轻易出现情感、行为及人格障碍，体现为淡漠、激惹及所谓血管性抑郁。,28,整顿课件,临床体现,其他：CSVD患者易有步态异常、易跌倒及排尿异常。患者的血管性帕金森综合征体现为步态异常（额叶步态）、跌倒、动作缓慢、碎步、步基增宽、无明显震颤及强直。WML与认知功能、步态、情感及排尿障碍亲密有关，是老年人群功能残疾的重要影像学有关原因。,29,整顿课件,影像学体现,1.WML2.腔隙及LI3.CMB4.血管周围间隙扩大,30,整顿课件,影像学体现,WML：展现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶。在MRI上为T1等或偏低信号、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和T2高信号病灶。由于MRI的普及，临床亦常用“白质高信号”（white matter hyperintensity，WMH），与WML等同。可按照累及范围大小，对WML予以程度分级。,31,整顿课件,影像学体现,腔隙及LI：腔隙呈脑脊液样信号特性（所有序列均为水信号），多位于皮质-皮质下、低节区、丘脑、脑干和小脑，要注意与扩大的血管周围间隙相鉴别。腔隙性脑梗死好发部位与腔隙基本一致，在MRI上体现为T1低信号、T2和弥散加权成像（DWI）高信号灶，后期部分演变为腔隙灶，也可变为脑白质病变或消失。,32,整顿课件,影像学体现,CMB：CMB是MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加权成像序列上黑色信号病灶，圆形或卵圆形，无周围水肿现象。应除外软脑膜血管、铁或钙沉积、外伤性弥漫性轴索损伤或其他类似信号构造。其检出率与序列参数及鉴别原则有关。,33,整顿课件,影像学体现,血管周围间隙扩大：血管周围间隙扩大在MRI上，体现为边界清晰、圆形或卵圆形或线状的构造，最大径3mm，呈T1低信号、T2高信号、FLAIR低信号，类似脑脊液，多位于穿支动脉供血区，且常与之伴行。,34,整顿课件,临床诊断,1.对CSVD导致的LI或脑出血导致的卒中，应遵照我国的卒中诊断原则，在结合临床体现和影像学检查的基础上规范化诊断。MRI检查应是影像学检查的首选。,35,整顿课件,临床诊断,2.对CSVD导致的认知功能损害，应遵照有关的VCI诊断原则进行诊断，同步注意排除其他疾病。推荐使用对皮质下损害敏感的蒙特利尔认知评估计表进行认知筛查。对CSVD导致的抑郁症状，应仔细问诊全面评估，按照规范的抑郁障碍诊断原则进行诊断，并使用有关量表进行严重程度的评估。,36,整顿课件,临床诊断,3.CSVD的影像学诊断：尽管WML、LI和（或）腔隙、CMB及血管周围间隙扩大被公认为CSVD的影像学标志，但在用于诊断时需注意：（1）4种影像学标志CSVD之特有体现，也可见于多种中枢神经系统，如：脱髓鞘病变导致的WML及动脉粥样硬性深部小梗死等；（2）4种影像学标志的任何一种诊断特异性均低，但多种同步存在则能极大地提高诊断特异性；（3）4种影像学标志均随年龄增长而明显增长，在正常老年人和有临床体现的CSVD患者间并无严重程度的绝对界线，因此诊断必须结合临床体现，防止过度泛化。,37,整顿课件,临床诊断,CT检查对CSVD的诊断敏感性和特异性均低，故不推荐作为首选检查，更不能将CT所见的所有低密度灶统称为“多发性腔梗”。在有关影像学研究中，应对措施学予以详细描述，并保持随访前后鉴定原则的一致。与否可以将CSVD的影像学体现作为评估CSVD进展和治疗干预的标志值得深入研究。,38,整顿课件,治 疗,卒中的治疗：1.CSVD导致的缺血性卒中的急性期治疗与其他病因所致者的治疗原则一致，仍然以综合全面支持、卒中单元、静脉溶栓和阿司匹林治疗为主，临床应用中必须遵照国内外指南的有关规定。虽有研究发现严重WML和CMB及多发性LI是溶栓后出血的独立危险原因，但不是溶栓治疗的禁忌。2.虽然专门针对CSVD患者的卒中二级防止的试验证据很少，但临床经验及多项临床试验亚组分析显示，仍然需要采用降压、抗栓和他汀类药物为主的干预措施。近期刊登的皮质下小梗死的二级防止（SPS3）研究成果显示长期联合抗血小板治疗会增长出血危险。,39,整顿课件,治 疗,认知和情感障碍的治疗：已经开展的多种胆碱酯酶克制剂治疗VaD的临床试验，显示其能一定程度地改善患者的认知功能，对小血管性痴呆也许也有一定疗效。美金刚对轻中度VaD的干预研究的亚组分析表明其对小血管性痴呆的效果也许很好。一项针对小血管性痴呆的随机双盲试验显示尼莫地平能有效地延缓认知功能的减退，且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低。,40,整顿课件,治 疗,认知和情感障碍的治疗：最新研究提醒，胆碱酯酶克制剂和美金刚均能有效地改善VCI患者的抑郁、焦急、淡漠及精神症状。5-羟色胺再摄取克制剂对改善患者的抑郁焦急症状也也许有效。三环类抗抑郁剂因有抗胆碱作用而不适宜使用。非经典抗精神病药物可控制多种精神症状，但不适宜长期使用。,41,整顿课件,展 望,要围绕CSVD的病理生理机制、危险原因识别、临床和影像学诊断原则、治疗证据等，积极开展多种临床和基础研究。目前，尤其需要尽快统一定义和分类，建立临床与影像学结合的科学可行的诊断原则，并在此基础上开展多种防止和治疗临床措施。,42,整顿课件,