支气管哮喘的诊断和分级.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,支气管哮喘的诊断和分级,支气管哮喘的诊断和分级,第1页,内容提要,1,2,3,疾病基础,诊疗标准及判别诊疗,分期及分级,支气管哮喘的诊断和分级,第2页,哮喘定义,是由各种细胞，包含气道炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病,慢性炎症造成气道高反应性，通常出现广泛多变可逆性气流受限,引发重复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘的诊断和分级,第3页,炎 症,危险原因,(,哮喘发生,),气道高反应性,危险原因,(,哮喘发作,),症状,气道阻塞,环境原因,使易感个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,连续,宿主原因,使个体易于或免于,发生哮喘原因,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第4页,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,炎症是哮喘发病关键,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第5页,炎症细胞经过炎症介质介导作用,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,Th2,细胞,嗜碱粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经细胞,介质,组胺,白三烯类,前列腺素类,PAF,激肽类,腺苷,内皮缩血管肽类,一氧化氮,细胞因子,炎症趋化因子类,生长因子,效应,支气管痉挛,血浆渗出,黏液分泌,AHR,结构改变,Asthma and COPD(Second Edition),Pages 399-423,支气管哮喘的诊断和分级,第6页,急性炎症发作,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,支气管哮喘的诊断和分级,第7页,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘病理生理改变,支气管哮喘的诊断和分级,第8页,气流受限形式,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症,气道壁水肿,直接和间接气道高反应性,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第9页,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病关键原因,支气管哮喘的诊断和分级,第10页,内容提要,1,疾病基础,诊疗标准,及判别诊疗,分期及分级,2,3,支气管哮喘的诊断和分级,第11页,哮喘临床诊疗,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第12页,诱发原因,呼吸道感染,婴幼儿哮喘,80,由呼吸道感染诱发,常见为呼吸道合胞病毒,、,鼻病毒,、,副流感病毒,支原体,、,衣原体感染,支气管哮喘的诊断和分级,第13页,吸入过敏物质,尘,螨、蟑螂等过敏原,烟草烟雾,动物,毛发,室,外花粉和霉菌,支气管哮喘的诊断和分级,第14页,胃食道返流,吸入刺激性气体,食物或药品,气候改变,猛烈运动,支气管哮喘的诊断和分级,第15页,哮喘诊疗,家族史,症状特征,体格检验,过敏情况检验,:,发觉过敏原,肺功效检验,FEV1,PEF,变异率,支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第16页,怎样选择肺功效检验项目,支气管哮喘的诊断和分级,第17页,支气管舒张试验,支气管舒张试验：,经过测定患者吸入支气管扩张剂前、后,FEV1,改变来判断气道阻塞可逆性,临床上主要用于诊疗和判别诊疗支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂疗效,方法：,要求受试者试验前,4h,内停用短效,激动剂,;12h,内停用普通剂型茶碱或,激动剂口服,;,对长期有效或者缓释剂型支气管舒张剂应停用,24h,。首先测定受试者基础,FEV1,，然后吸入,2,激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后,15,20min,重复测定,FEV1,，计算吸药后,FEV1,改进率。,FEV,1,改进率,x 100,用药后,FEV,1,-,用药前,FEV,1,用药前,FEV,1,结果阳性判断标准：,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）增加,12%,且,FEV1,增加绝对值,200 ml,（成人）,结果阴性不足以否定哮喘诊疗,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,:98-99,支气管哮喘的诊断和分级,第18页,支气管激发试验,林江涛,殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,北京,:,人民卫生出版社,:98-99,支气管哮喘的诊断和分级,第19页,支气管激发试验,结果评价：,PC20,是使,FEV1,下降,20,时累积吸入组织胺或乙酰甲胆碱量。,PC207.8mol(,组织胺,),PC2070%,者，可做支气管激发试验，阳性者可诊疗,支气管哮喘的诊断和分级,第26页,咳嗽变异性哮喘,1.,连续咳嗽,1,月，常在夜间和,/,或清晨发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；,2.,气管舒张剂诊疗性治疗有效（基础诊疗条件）,3.,有个人或家族过敏史，家族哮喘病史，变应原检测阳性可作辅助诊疗；,4.,除外其它原因慢性咳嗽,支气管哮喘的诊断和分级,第27页,相关检验,肺通气功效测定,支气管舒张试验或激发试验,PEF,变异率,痰液中嗜酸性粒细胞计数,呼出气,NO,检测,变应原皮试和血清特异性,IgE,测定,支气管哮喘的诊断和分级,第28页,相关诊疗试验临床意义,支气管哮喘的诊断和分级,第29页,内容提要,1,疾病基础,诊疗标准及,判别诊疗,分期及分级,2,3,支气管哮喘的诊断和分级,第30页,哮喘判别诊疗,支气管哮喘的诊断和分级,第31页,气道内膜结核,TB,接触史；,TB,慢性中毒症状；,PPD,试验阳性；支气管激发试验阴性或,PEF,变异率,15%,；痰涂片找到抗酸杆菌，痰,TB-PCR,阳性，胸片、胸部,CT,检验，必要时作纤支镜检验可明确诊疗。,支气管哮喘的诊断和分级,第32页,心源性哮喘,常见于左心衰竭,多有 风湿性心脏病和先天性心脏病病史,阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛水泡音和哮鸣音,左心界扩充，心率增快，心类部可闻奔马律,心脏,B,超和心功效检验有利于判别,忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,支气管哮喘的诊断和分级,第33页,胃食道返流,胃内容物反流能够刺激食道远端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成猛烈咳嗽，弱酸刺激可引发气道痉挛出现喘息。,支气管哮喘的诊断和分级,第34页,肺炎支原体肺炎,既往无重复咳嗽、气喘病史,此次常以鼻塞、流涕、发烧、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈,胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性,冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性,大环内酯类抗生素治疗有效,支气管哮喘的诊断和分级,第35页,气道异物,既往无重复咳喘史,此次发病前常有进食进程中 呛咳或明确异物吸入史,体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱等体征,胸片、胸部,CT,可帮助诊疗,纤支镜检验可明确诊疗并同时作异物取出术,支气管哮喘的诊断和分级,第36页,鼻后滴漏综合症（,PNDs,）,PNDs,常有鼻炎、鼻窦炎病史,有鼻后滴流和,/,或咽后壁粘液附着感,检验发觉咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦,CT,可见鼻窦粘膜增厚,6mm,或窦腔含糊不清或有液平,经治疗（如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素）后咳嗽症状缓解,支气管哮喘的诊断和分级,第37页,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,主要临床表现为慢性咳嗽,胸部,X,线检验无特殊发觉,肺通气功效检验正常,支气管激发试验阴性，,PEF,变异率正常,诱导痰中嗜酸性粒细胞,3%,口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊疗,支气管哮喘的诊断和分级,第38页,癔病（歇斯底里）,临床表现多样,突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”,常于受精神刺激后发病,家人过分关心或过分担心可使症状诱发或加重，,发作时肺部无异常体征,胸片等检验无异常,支气管激发试验阴性或,PEF,变异率,15%,可经暗示治疗缓解,支气管哮喘的诊断和分级,第39页,哮喘分期,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,支气管哮喘的诊断和分级,第40页,哮喘分期,急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不妥等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,支气管哮喘的诊断和分级,第41页,哮喘分期,慢性连续期,是指在相当长时间内，每七天均不一样频度和,(,或,),不一样程度出现症状,(,喘息、气急、胸闷、咳嗽等,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,支气管哮喘的诊断和分级,第42页,哮喘分期,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,判断标准,:,临床缓解,临床表现,(,症状体征,),呼吸生理学指标,(,肺功效,),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,支气管哮喘的诊断和分级,第43页,哮喘分级,哮喘分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,支气管哮喘的诊断和分级,第44页,儿童哮喘病情严重程度分级,病情严重程度分级主要用于首次诊疗和既往虽被诊疗但还未按哮喘规范治疗患儿，作为制订起始治疗方案等级依据,严重程度,（,5,岁）,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药使用,活动受限,肺功效(5岁适用),急性发作,(,需使用全身激素治疗,),间歇状态,(,第,1,级,),2 d/,周，发作间歇无症状,2,次,/,月,2 d/,周,无,FEV1或PEF 正常预计值80%，PEF或FEV1变异率2 d/周，但非天天有症状,3-4,次,/,月,2 d/周，但非天天使用,轻微受限,FEV1或PEF 正常预计值80%，PEF或FEV1变异率20%-30%,2次/年，依据发作频率和严重度确定分级,中度连续,(第3级),天天有症状,1,次,/,周，但非每晚有症状,天天使用,个别受限,FEV1或PEF达正常预计值60%-79%，PEF或FEV1变异率30%,重度连续,(第4级),天天连续有症状,经常出现，通常每晚都有症状,天天屡次使用,严重受限,FEV1或PEF 30%,注,：（,1,）评定过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（,2,）患儿只要含有某级严重程度任一项特点，就将其列为该等级；（,3,）任何等级严重程度，包含间歇状态，都能够出现严重急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,;46(10):745-753.,支气管哮喘的诊断和分级,第45页,儿童哮喘控制水平分级,哮喘控制水平分级用于评定已规范治疗哮喘患儿是否到达哮喘治疗目标及指导治疗方案调整以到达并维持哮喘控制,控制程度,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药使用,活动受限,肺功效,(5岁适用),定级标准,急性发作,(,需使用全身激素治疗,),控制,无,(,或,2 d/,周,),无,无,(,或,2,次,/,周,),无,正常预计值或本人最正确值80%,满足前述全部,条件,0-1,次,/,年,个别控制,2 d/周或2 d/周但屡次出现,有,2,次,/,周,有,3,次,/,年,注,：（,1,）评定过去,2-4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；,（,2,）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,;46(10):745-753.,支气管哮喘的诊断和分级,第46页,临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接收缓解药品治疗,肺功效正常或靠近正常,无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).www.ginasthma.org,支气管哮喘的诊断和分级,第47页,儿童哮喘哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,;46(10):745-753.,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神状态,可有焦虑，烦躁,常焦虑、烦燥,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识含糊,呼吸频率,轻度增加,增加,显著增加,减慢或不规则,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常,运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,、双相,减弱乃至,消失,脉率（次,/min,）,略增加,增加,显著增加,减慢或不规则,奇脉,（,kPa,）,不存在,1.33,可有,1.33,3.33,通,常有,2.75.33,不存在,提醒呼吸肌疲劳,使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人最正确值%,80%,60%,80%,60%,或,治疗效应维持,2 h,8,8,，可能有紫绀,呼吸衰竭,PaCO,2,(,kPa,),6,0.,9,2,0.,95,0.,90,0.92,0.90,支气管哮喘的诊断和分级,第48页,分期和分级是哮喘诊疗中一项主要内容,完整诊疗应包含,疾病诊疗 如：支气管哮喘,分期 如：急性发作期（重度）,分级 如：未控制,全部哮喘患者诊疗均应包含上述三项,支气管哮喘的诊断和分级,第49页,