肾癌的转移.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾癌的转移转移的肾癌,深圳中山泌尿外科医院外二科,张晓忠,经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到,15%,国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占,50%,）,10%40%,的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。,30%,为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。,扩散,1.,直接蔓延,2.,血道转移,3.,淋巴道转移,直接播散,肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾盂，临床上可发生尿血，同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。,血行转移,是肾癌重要的转移途径，,癌瘤侵犯肾静脉，而导致,静脉内形成癌栓，可向远,处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉,(,蔓状丛,),，或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为,20%,和,10%,。,淋巴转移,肾癌约有,15%,30%,通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结，,向上可转移到颈部引起颈淋巴,结肿大等。,转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为,肺脏转移,48.4%,骨转移,23.2%,肝脏转移,12.9%,肾上腺转移,5.2%,皮肤转移,1.9%,脑转移,1.3%,其他部位,7.10%,其中,11.9%,的患者为多脏器转移,肺转移,肾透明细胞癌,8,年后,肺,转移,1,例,饶植谋 罗光明 杨强 肿瘤防治研究,1997,，,24,（,5,）：,321,肾透明细胞癌术后,13,年,气管内,转移,1,例,郭坚,J Dial Pathol,2001,，,8,（,4,）：,212,以胸膜转移为首发症状的肾癌,1,例,王炳胜,刘秀芳,付显成,.,癌症,J.1999(S1),肾癌根治术后,12,年单侧,肺,-,胸膜,转移,1,例,王雅娟，刘长庭，孙宝君 解放军医学杂志,2011,，,35,（,4,）,475,肾癌,左侧胸膜,转移,1,例,施毅 康晓明 肿瘤杂志,1992,，,3,：,143,肾癌转移灶自发消退现象,多出现在肾癌原发癌切除后，自发性消退的原因可能与激素变化、感染、发热以及免疫状态的改变有关，目前无法采取相应有效的措施促使肿瘤自发消退。唯一有效的方法是手术彻底切除肿瘤，以增加肾癌转移灶自发消退的机会。,Ereed,复习文献报道,51,例肾癌转移肿瘤自发性消退的病例中，肺转移,45,例，骨转移及软组织转移各,3,例,骨转移,在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为,40%,，早期肾癌患者手术后，也仍有,20%-30%,的患者发生转移。,骨转移可导致骨相关事件（,SREs,），严重影响患者的生活质量。肾癌患者骨转移后发生,SREs,的几率（,74%,）高于乳腺癌（,64%,），骨髓瘤（,51%,）和前列腺癌（,44%,）。肾癌患者发生,SREs,中，高钙血症占,3%-17%,，病理性骨折占,30%-40%,。,肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中,71%,为溶骨性病变，,18%,为成骨性病变，,11%,为混合性病变。常见的骨转移部位分别为骨盆（,48%,）、肋骨（,48%,）、椎骨（,42%,）、和四肢长骨的末端（,40%,）等。,肾癌骨转移的高危因素,初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相关检查。,（,1,）肌肉或骨痛症状；,（,2,）碱性磷酸酶升高；,（,3,）患者体能状态评分,0,；,（,4,）肿瘤临床分期,期。,肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，包括局部放疗和同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件的发生。但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓的压迫症状及承重骨伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗,符合下列,3,个条件者指南推荐首先选择骨科手术治疗：,（,1,）预计患者存活期,3,个月；,（,2,）体能状态良好；,（,3,）术后能改善患者的生活质量，有助于接受内科治疗和护理。,肾癌左小粗隆骨转移,肾切除,17,年后,转 移癌自消及钙化,淋巴结转移,区域或扩大淋巴结清扫术,早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义,不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术,。,对,、,期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术,+,肿大淋巴结切除术。,下腔静脉癌栓,静脉瘤栓分类,推荐采用美国梅约医学中心（,Mayo Clinic,）的五级分类法：,0,级,：瘤栓局限在肾静脉内,级,：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处,2cm,；,级,：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处,2cm,；,级,：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；,级：,瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。,下腔静脉瘤栓的外科治疗,多数学者认为,TNM,分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为,T3bN0M0,，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对,CT,或,MRI,扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为,9%,。,肾癌转移致双下肢,动静脉瘘,一例,张鸿坤,;,潘松龄,;,李鸣 浙江大学学报,(,医学版,)2002,，,31,（,10,）：,330,，,336,肾透明细胞癌孤立转移至,心包、心肌,1,例,刘烨 中国医学影像技术,2011,，,27,（,5,）：,1005,泌尿系统转移,双侧肾肿瘤,肾癌,肾上腺,转移,6,例报告,艾力夏提,阿合买提，盛新福，朱红学新疆医科大学学报，,2005,，,28【7】277,肾癌术后,对侧肾上腺,转移的诊治,(,附,1,例报告并文献复习,),张志凌 周芳坚 李永红 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2010,，,2,（,5,）：,237-239,肾癌,双侧肾上腺、肋骨,转移,1,例,马强，刘佃成 山东医药，,2010,，,50【14】47,肾癌肾上腺转移多数为单侧转移，且左侧比右侧多见，男性比女性多见。,Sagulowsky,等报道影响肾癌肾上腺转移的因素为,:,位于左侧、上极，体积较大，进展期肿瘤,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为,6.7%,（,5/75,）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小,13cm,（,9.0-18.0cm,）,中华泌尿外科杂志,.1998,；,3,：,161-163,文献综述肾上腺转移率,1.4%-7.8%,，平均,3.8%,（,222/5822,）,此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下。,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,临床分期,或,期；,肿瘤位于肾中、下部分；,大小,8cm;,术前,CT,显示肾上腺正常。,肾透明细胞癌,膀胱,转移,1,例,.,梁效忠，段建敏，秦大山 临床泌尿外科杂志，,1999.14:76.,肾癌发生,胸壁及膀胱,转移一例报告,.,范天勇，李云，窦科，中华泌尿外科杂志,2002,，,23:331-332.,肾癌,输尿管残端,转移一例报告,王林辉 郑家富 张汉升中华泌尿外科杂志,1996,，,17【8】:490.,肾癌,输尿管,转移一例报告,史葆光 何家扬 王家吉 临床泌尿外科杂志，,1999.51:63.,肾癌,输尿管转移,附三例报告,郑清友 杨学辉 杨同君 中华泌尿外科杂志,2000,，,21【2】:78.,王林辉 郑家富 张汉升 中华泌尿外科杂志,.1996,，,17【8】:490.,术后,10,年出现输尿管残端转移是由淋巴通路转移引起的，理由有,:,(1),术前已出现血尿，肾癌已侵及肾集合系统，包括集合系统周围的淋巴系统。淋巴管内癌栓的形成使淋巴液引流受阻，导致淋巴液倒流，使肿瘤细胞随倒流之淋巴液到达输尿管残端，出现转移灶。,(2),血行转移常导致全身多处转移，如肺、肝转移,(3),术后病理检查提示输尿管残端未见癌细胞，所以,10,年后出现输尿管残端转移由尿路上皮直接种植可能性不大。,Mitty1987,提出“旁路转移”，即经静脉侧支循环或淋巴系统转移是来源于肾细胞癌输尿管及肾盂转移癌最可能的播散机制。由于病变涉及肾静脉的患者肾细胞癌转移到收集系统的发病率高，故在首次肾切除手术时尽可能多地切除输尿管可能是明智的。,行肾癌根治术的同时，应行同侧输尿管全长切除术，,但有的学者持反对意见,，理由有,:(1),肾癌术后输尿管转移的发生率极低。,(2),肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术可导致手术死亡率和术后并发症发生率的升高。,肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术的指征为,:(1),术前尿中查到癌细胞。,(2),术前或术中发现肾癌已侵犯集合系统。,(3),术前或术中发现肾癌已出现局部静脉或淋巴结侵犯。,肾癌同时,对侧输尿管,转移一例,孙国锋 那彦群 王义 中华外科杂志,2006,，,44【14】:1007,肾癌同时对侧输尿管转移罕见，转移途径可能为血行转移。检索文献，国外报道,3,例，结合本例，有以下特点,:(1),肿瘤多位于肾下极,;(2),肾功能差，对侧肾积水,;(3),病理类型为透明细胞癌。临床多表现为腰痛、肉眼血尿及肾功能下降等。肾下极透明细胞癌可能易发生对侧输尿管转移，因此作者认为肾下极肿瘤并肾功能差、对侧肾积水的患者，应明确对侧输尿管有无占位。,肾癌,附睾,转移一例报告,司捷昊 徐月敏 中华泌尿外科杂志,2006,，,27【11】:791,肾癌术后,阴茎,转移,1,例,方克伟 王剑松 左毅刚 临床泌尿外科杂志，,2008.178:404.,消化系统转移,超声诊断肾透明细胞癌,胆囊,转移,1,例,王勇 郝玉芝 中华超声影像学杂志,2001,，,10,（,6,）：,340,肾癌切除,21,年后,胰腺,单发转移瘤,1,例,林徐颖 杨大为 周 诚 中国现代医生,2008,，,46【14】108-109,肾透明细胞癌转移到胰腺的模式尚未研究清楚,一种可能的转移途径是经淋巴道转移。,Nagakawa,等 在用活性碳粒子研究胰头癌的淋巴转移分布时,发现了从肾动脉后部到胰头的淋巴道转移途径。还有一种解释是经门静脉瘘的静脉转移。,肾癌,胃,转移,1,例,陈 鹏，王琦三，章佳新 临床肿瘤学杂志,2003,，,8,（,5,）：,398,肾癌,小肠,转移致肠套叠一例,肾透明细胞癌术后,10,年,空肠,转移,1,例,肾透明细胞癌术后,降结肠及大网膜,转移,1,例报告,肾透明细胞,癌胰腺、肝脏及十二指肠,转移,1,例,国内学者报告：肾癌,结肠黏膜,转移一例,推测以血行转移可能性大,Thomason,等报道,1,例,结肠,孤立性转移性肾癌，发生于肾癌根治术,17,年后。,Tokonabe,等报道,1,例右肾癌根治术后,7,年，因血便和腹部包块手术证实为,横结肠,转移性肾细胞癌。,Deguchi,等报道,1,例,58,岁男性于肾癌根治术后,2,年，因双肺转移而行双侧肺叶切除术，此后,1,年发生回肠末端转移并出现肠套叠，行右半结肠切除而愈。,女性生殖系统转移,肾透明细胞癌,双侧卵巢,转移,1,例,王晶,;,周槐玲 中国实用妇科与产科杂志,1995,，,11,（,3,）：,168,肾细胞癌,阴道,转移一例报告,谢庆祥 中华泌尿外科杂志,2000,，,26【7】:445.,头颈部转移,甲状腺,转移性肾透明细胞癌一例,颜承平 吴增安 杨俊雄 中华普通外科杂志,2002,，,1710:624,检索国际医学文献,1966,年,1,月至,2001,年,10,月间，有关甲状腺转移性肾透明细胞癌有,8,篇文章，报道了,13,例本病。检索国内文献中国生物医学文文献数据库,(cB-MD1S),1979,年,1,月至,2001,年间无甲状腺转移性肾透明细胞癌的报道。这提示甲状腺转移性肾透明细胞癌是极罕见的,肾癌伴孤立,脑转移,灶,2,例,陈贵平 范永田 赵 阳 中国肿瘤临床,2004,，,31【8】,：,480-480,肾癌,鼻前庭,转移,1,例,于海玲，李 薇，孙 彦 潍坊医学院学报,2002,，,21【1】40,肾癌,喉,转移,1,例,宁方玲 陈绍水 李绵利 中国肿瘤临床,2000,，,27【11】,：,820,肾癌,声带,转移一例报告,曹洪玲 周荣祥 中华泌尿外科杂志,2000,，,21【12】:734.,肾透明细胞癌,颈髓,内转移,1,例,周健，卢亦成，孙克华 中国微侵袭神经外科杂志,2006,，,11,（,8,）,肾透明细胞癌术后,双侧甲状腺转移,1,例,卞利平，孟令新，张乃鑫 临床肿瘤学杂志,2006,，,11,（,2,）：,160-161,肾透明细胞癌,硬脑膜,转移,1,例报告,李刚，刘玉光，李新钢 中国微侵袭神经外科杂志,1999,，,4,（,4,）：,12,左肾透明细胞癌,左眼脉络膜,转移,1,例,左肾癌术后,12,年伴,左眼眶内及肺部,转移,1,例,原发于肾脏的,鼻窦,转移性透明细胞癌一例,一例肾癌早期,颌下腺,转移,肾转移癌误诊为,鼻腔海绵状血管瘤,1,例,肾透明细胞癌,眼脉络膜,转移一例报告,肾透明细胞癌,舌根,转移一例,肾透明细胞癌,腮腺,转移,1,例报告,肾透明细胞癌,口唇,转移,1,例报告,肾透明细胞癌,虹膜,转移一例,肾透明细胞癌,鼻咽,转移,1,例,肾透明细胞癌,鼻腔筛窦,转移一例,肾透明细胞癌,角膜,转移一例报告,国外学者复习了一百多例肾癌患者，头、颈部为其第三个最常见的转移地区，仅次于肺和肝。半数头、颈部癌转移患者，在头、颈部病变作了活检和组织切片，提出肾原性转移前，没有疑惑肾脏为原发癌。在肾脏和,Batson,脊椎静脉丛之间，丰富的静脉吻合，容许癌细胞上升到头、颈部，而不通过门静脉和肺静脉系统，是肾癌必然转移到头、颈部的可能解释。,皮肤的转移,肾癌术后,腹壁,转移,2,例,戚晓平 林考兴 顾增辉 临床泌尿外科杂志，,2000.153:143.,为了避免医源性的种植转移，应做到：手术前明确诊断，既可避免不必要的手术探查，又可估计手术范围和加强术区保护；术中术者的手套不直接接触肿瘤，用过的器械应用蒸馏水或氯汞溶液冲洗后再用于正常组织。,肾透明细胞癌,左膝部皮下,转移,1,例,慕立峰 诊断病理学杂志,2001,，,8,（,5,）：,318,肾透明细胞癌,头皮,转移,1,例报告,桂定文,;,张青汉 现代泌尿外科杂志,2006,，,11,（,2,）：,80,以,皮肤,转移为首发症状的肾透明细胞癌二例报告,汪清,;,胡岚亭,;,倪泽称 中华泌尿外科杂志,2006,，,27,（,11,）：,786,转移性肾癌的治疗,晚期肾癌尚无标准治疗方案；,外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高,IFN-a,或,/,和,IL-2,治疗转移性肾癌的疗效；靶向治疗可延长生存时间,3-6,月；,推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素的患者先行根治性肾切除术；,根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除；,由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗。,肾癌伴单发转移灶的治疗方法探讨,复旦大学附属中山医院林宗明 等 中国临床医学,2006,，,136:990-991,术前,17,例：转移病灶分别位于肺部,5,例，骨骼,7,例，肝脏,2,例，颅内,1,例，脾脏,1,例及对侧肾上腺,1,例。,术后,34,例：移病灶分别位于骨骼,15,例，肺部,6,例，肝脏,4,例，脑部,2,例，还有位于原肾切除的肾窝、腮腺、对侧肾上腺、甲状腺、胆囊、腹壁、胰尾、咽部各,1,例。,肾癌伴单发转移灶的治疗方法探讨,复旦大学附属中山医院林宗明 等 中国临床医学,2006,，,136:990-991,17,例肾癌根治及转移灶切除,(1,例放疗,),治疗，总的平均生存期,26,3,个月。,34,例复发单个转移灶手术切除,(1,例放疗,),，总的平均生存期为,41,9,个月。,肾癌根治切除术后复发转移间期在,1,年内的，转移灶切除后平均生存,30,5,个月，超过,1,年复发转移的为,61,8,个月,(P0,05),。,肾癌伴单发转移灶的治疗方法探讨,复旦大学附属中山医院林宗明 等 中国临床医学,2006,，,136:990-991,结论：,对肾癌伴单发转和根治术后复发单个转移应行肾癌及转移灶的外科切除，可延长生存期；,1,年以上复发转移间期的疗效较好。,转移的肾肿瘤,转移的肾肿瘤,肾脏转移性绒毛膜上皮癌一例,1979,年日本学者报告,十二指肠球部腺癌伴胰腺,-,肾脏转移,1,例,1998,年上海中山医院报告,晚期喉癌单侧肾转移,1,例报告,现代肿瘤医学,1997,，,5281,绒癌肾转移,1,例报告,杨淑莲 滨州医学院学报,1989,年第,12,卷第,2,期,90,绒癌肾转移,_,肾脏自发性破裂,1,例报告,陕西新医药,1985,年第,19,卷第,5,期,(,总,119,期,)44-45,BJU Int,，,2011,，,108,（,3,）：,338-342,13,例孤立性肾转移瘤,平均年龄,52,（,33-79,）,原发肿瘤手术后到发展为肾转移瘤时间平均为,63,个月（,9-136,）,原发部位：肺脏,5,例，结肠、胸壁各,2,例，骨、脑、乳腺、唾液腺各,1,例,7,例行肾部分切除术，,6,例行肾根治性切除,平均随访,30,个月，存活,8,例,BJU Int,，,2011,，,108,（,3,）：,338-342,肾转移瘤可以是孤立的病变，在一些患者中肾脏甚至可以是首发的和唯一的转移部位，出现孤立的肾转移瘤不应该被认为是肿瘤晚期，并且可以将肾切除术作为一种治疗选择提供给经过严格筛选的患者,Clin Nucl Med,，,2010,，,35,（,9,）：,731-736,甲状腺乳头状癌肾上腺及肾转移，男性，手术后高剂量放射性碘治疗，,20,多年后发现双侧肾上腺及肾肿瘤，穿刺证实为甲状腺癌转移,Eur J Cancer Care,，,2007,，,16,（,6,）：,526-528,女性,53,岁，,9,年前行宫颈癌手术，,CT,提示双肾脓肿，,B,超引导下穿刺病理证实为转移性肾腺癌，来源于宫颈癌，文献中有,7,例报告,Ann Afr Med,，,2012,，,11,（,4,）：,230-233,前列腺癌肾转移,最初诊断为感染性肾囊肿，后经病理证实为 广泛性骨转移模式所致转移性前列腺腺癌,Appl Immunohistochem Mol Morphol,，,2012,，,Oct 10,男性,72,岁，,2,年前行肺腺癌手术，,CT,肾占位性病变，病理及免疫组化证实来源于肺腺癌，文献中仅发现,35,例,Clin Genitourin Cancer,，,2008,，,6,（,2,）：,124-127,女性,27,岁，转移性骨肉瘤右肾侵犯，在腹腔镜下行右肾切除术。,小结,1,、发现肾肿瘤，检查有无转移灶,/,肿瘤病史,是否为转移瘤。,2,、术中注意保护切口，避免肿瘤压迫及破裂。,3,、早期肿瘤无需淋巴结清扫。,4,、术后应长期、定期随访，积极处理。,5,、发现转移瘤条件许可时可行手术切除。,6,、晚期可以给予生物免疫治疗、靶向治疗及,放化疗。,谢谢！,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,