癌症疼痛规范化治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌症疼痛规范化治疗,湘潭市中心医院,肿瘤科,付贵华,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。,疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是,主观,的,同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。,癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量,新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。,癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,疼痛的分类,依疼痛持续时间：,急性疼痛：,疼痛存在，少于2月,慢性疼痛：,持续3个月或以上,依病理学特征,内脏性疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起,78.2%,癌症治疗有关,8.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的诊断,病史,一般病史,疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质,疼痛部位,疼痛时间,疼痛性质,可能改变疼痛的因素,病程长短,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）,0级：无痛；,级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位,。,数字分级法(NRS),目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法,医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达,为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上,让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,癌痛治疗,方法：,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,共识：,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,目标：,持续、有效缓解疼痛,限制药物不良反应,降低疼痛及治疗所致心理负担,提高生活质量,癌痛治疗,癌痛治疗方法,病因治疗,药物镇痛治疗,非药物治疗,神经阻滞疗法及神经外科治疗,WHO三阶梯止痛治疗,药物镇痛治疗,基本原则,首先无创途径（口服、经皮）给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应,尽可能减少药物不良反应,提高止痛治疗效果,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物,NSAIDS有如下特点：,镇痛、抗炎和解热,无耐药性和依赖性,有剂量极限性（天花板效应）,若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类,治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚000mg/d，塞来昔布400mg/d。,氨酚羟考酮缓释片：对乙酰氨基酚325-650mg/羟考酮2.5-10mg，若需要，每6小时1次。,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成,前列腺素的特点包括：,本身就是致痛物质；,具有使痛觉增强作用；,能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；,中枢作用机制：,中枢前列腺素的合成；,类阿片活性机制；,5HT机理；,兴奋氨基酸受体机理,这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs不良反应,血小板：,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用,胃肠道：,可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用,肾脏：,可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰,肝脏：,长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物,无剂量极限性（天花板效应）,剂量滴定个体差异明显,首选无创途径给药,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h,解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h,第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量,（总固定量分6次口服，即q4h）,解救量当日总固定量的10%,依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,疼痛药物滴定,阿,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，,需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定,阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）：,包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA,将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h,解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h,第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量,（总固定量分2次口服，即q12h）,解救量当日总固定量的10-20%,依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,奥施康定滴定,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量,中度疼痛(评分4-6分)：,10mg Q12h,重度疼痛(评分7-10分)：,20mg Q12h,奥施康定滴定,疼痛评估,阿片耐受,前,24H给药总量换算成OXY，给1/2,阿片未耐受,4-6分 10mg oxy,7-10分,20mg oxy,再评估,1-3分,4-6分,7-10分,原量给药,增加,30%-50%,增加,50-100%,再评估,阿片类未耐受者-,-,NRS 46分 奥施康定 10mg 12h 开始,710分 奥施康定 20mg 12h 开始,第一天：奥施康定 10mg或20mg/q12h 作为基础镇痛，30分钟1h后观察NRS,如仍大于7分，再服即释吗啡15mg或肌注5mg吗啡针或加服用奥斯康定10mg,如小于7分，再服即释吗啡10mg或肌注34mg吗啡针？/加服用奥斯康定5mg。,如小于4分，暂不服药，观察23h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡量,第二天：算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量,换算成奥施康定的量除以2 作为第二天奥施康定的基础镇痛,如疼痛控制理想维持原剂量,减量及停药,采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,禁用：哌替啶（杜冷丁）针剂；曲马多针剂；强痛定针剂。,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h,同时口服即释吗啡10mg q4h2次,解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h,第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2,解救量当日总固定量的10%,依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服=1:1.2,吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5,羟考酮,10mg,20mg,吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1,芬太尼透皮贴剂,25gh(透皮吸收),芬太尼透皮贴剂4.2mg/72h剂量=口服吗啡60mgd剂量,常用阿片类药物剂量转换,口服：非口服方式给药,=3:1,美施康定：奥施康定,=1.52:1,芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定,=4.2mg Q72h :30mg Q12h,：,20mg Q12h,氨酚羟考酮,/,片 ：奥施康定,/,片,=1 :0.7,阿片类药物个体化剂量滴定,疼痛程度,考虑剂量增加,710,50100,46,2550,23,25,4,及不良反应重,25,或再评估,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则,达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药,例：缓释吗啡片,q8-12h,控释羟考酮片,q8-12h,芬太尼透皮贴剂,q48-72h,备用阿片即释剂，必要时给药,突发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量1020,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,疼痛评分7-10,或,疼痛评分4-6,或,疼痛危象的指征,口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物,计算前,24,小时所需的药物计量,计算突破剂量未每日总需求量的,10-20,，按照突破剂量的,50%,100%,逐步递增,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素,用药过量，肾功不全,临床表现,R8次/分，潮式呼吸、紫绀,针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷,皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇,严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗,通常呼吸道，辅助通气,呼吸复苏,阿片拮抗剂：,纳洛酮,0.4mg+N.S.10ml，缓慢静注，必要时每2分钟增加0.1mg，严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药，或 2mg+5%G.S.500ml静滴，必要时洗胃,应注意阿片控释片体内持续释放的问题,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯,减少阿片类药物用量及不良反应,改善终末期患者的其他症状,大多显效缓慢,缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇,抗惊厥药,抗抑郁药,抗心律失常类,辅助用药,皮质类固醇,抗炎止痛，改善心情,增加食欲，减轻神经水肿,慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药：,适应症：,神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效,药物：,卡马西平、加巴喷丁、苯妥英,注意：,需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周,不良反应：,嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药：,适应症：,神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效,药物：,阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药,注意：,需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周,不良反应：,嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,抗焦虑药：,有安定、氯丙嗪等,能改善焦虑症状，止痛和松弛肌肉,辅助用药,抗心律失常药：,可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效,双磷酸盐,1、直接抑制破骨细胞活性，防止羟磷灰石溶解，对钙及骨骼物质具有强烈的吸附性,2、,对癌症溶骨性骨转移所致疼痛具有止痛作用，亦可用于癌症的高钙血症,3、,药物：唑来磷酸，阿可达,4、,副反应：胃肠道反应、电解质紊乱、,Pt下降,患者及家属宣教,重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾,非阿片类药物比阿片类药物更安全,只有在疼痛剧烈时才用止痛药,镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可,用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药,使用哌替啶使最安全有效的镇痛药,仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物,阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药,患者在使用阿片治疗期间不能驾车,患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数,对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可,阿片类药物会抑制呼吸,对阿片类药物剂量的增加应有所保留,静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效,如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾,阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛,术后镇痛会影响伤口的愈合,术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟,疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状,术后镇痛可以导致认知功能障碍,吗啡止痛不会成瘾,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用,国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。,癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。,临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。,