妊娠并发症妇女的护理理.pptx

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212G/L,尿蛋白(,+,),BUN5、7mmol/L,Cr 78mmol/L,诊断:请问,?,处理:如何,?,hypertensive disorder plicating,pregnancy,今天您知道了解及,、,定义,病理生理变化,分类与临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,预测,病因,预防,一、定义,Definition,妊娠期高血压疾病就是妊娠期特有得疾病,强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间得因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状,在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康,就是孕产妇及围生儿病率及死亡率得主要原因。,二,、,病理生理变化,全身小血管痉挛为本病得基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡。,脑:,缺血,水肿 ,栓塞 ,点状出血,肾脏:,肾小血管水肿,阻滞,肾小球梗死。,肝脏:,静脉窦内压,门静脉出血,肝细胞出血坏死,肝被膜下出血。,心血管:,心肌缺血,间质水肿,点状出血,血液,容量,凝血,内分泌及代谢,子宫胎盘血流灌注:,底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性,出血,梗死,胎盘早剥。,三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后,12,周恢复正常;尿蛋白();患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg,孕,20,周以后出现;尿蛋白,300mg/24h,或(,+,)。可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度,BP160/110mmHg,;尿蛋白,2、0g/24h,或(,+,);血肌酐,106mol/L,;血小板,10010,9,/L,;微血管病性溶血(血,LDH,升高);血清,ALT,或,AST,升高;持续性头痛或其她脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其她原因解释,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白,300mg/24h,;高血压孕妇孕,20,周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板,10010,9,/L,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,孕前或孕,20,周以前或孕,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周后,重度子痫前期得临床症状,收缩压,160180mmHg,或舒张压,110 mmHg,;,24,小时尿蛋白,5g,血清肌酐升高;,少尿,24,小时尿,500ml,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍(血清转氨酶,ALT,、,AST,升高),胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著得末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛),子痫,子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型得全身高张阵挛惊厥、有节律得肌肉收缩与紧张,持续约,11、5,分钟,期间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,四、诊断,Diagnosis,1、,病史,2、,高血压,3、,尿蛋白,4、,水肿,5、,辅助检查,血液检查,肝肾功能测定,尿液检查,眼底检查,其她,1,、病史:患者有本病得高危因素及上述临床表现,特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。,2,、高血压:高血压得定义就是持续血压升高至收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,。血压升高至少应出现两次以上,间隔,6,小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠,20,周后血压持续上升。,3,、尿蛋白:尿蛋白得定义就是在,24,小时内尿液中得蛋白含量,300mg,或在至少,6,小时得两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为,0、1g/L(,定性,+),其准确率达,92%,。应留取,24,小时尿作定量检查,也可取中段尿测定。,4,、水肿:体重异常增加就是许多患者得首发症状,孕妇体重突然增加,0、9kg/,周,或,2、7kg/,月就是子痫前期得信号。踝,小腿,大腿,外阴,腹部。水肿局限于膝以下为,“,+,”,延及大腿为,“,+,”,延及外阴及腹壁为,“,+,”,全身水肿或伴有腹水为,“,+,”,。,5,、辅助检查,1,)血液检查:全血细胞计数、,Hb,、,HCT,、血粘度、凝血功能,2,)肝肾功能测定:,肝细胞功能受损可致,ALT,、,AST,升高。患者可出现白蛋白缺乏为主得低蛋白血症,白,/,球蛋白比值倒置。,肾功能受损时,血清,BUN,、,Cr,、尿酸升高,Cr,升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。,重度子痫前期与子痫应测定电解质与,CO,2,结合力,以早期发现酸中毒并纠正。,3)尿液检查:尿比重,1、020,说明尿液浓缩,尿蛋白(,+,),300mg/24,小时;尿蛋白(,+,),5g/24,小时;,4,),眼底:视网膜小动脉得痉挛程度反映全身小血管痉挛得程度,可反映本病得严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。,5,)其她:心电图,超声心动图,胎盘功能,胎儿成熟度检查,脑血流图检查等。,五、鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠,子痫与癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑血管畸形破,e,脑出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,六、治疗,Treatment,目得与原则:争取母体可完全恢复健康,胎儿生后可存活,以对母儿影响最小得方式终止妊娠。,妊娠期高血压,休息,镇静,密切监护母儿状态,间断吸氧,饮食,子痫前期,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,子痫,控制抽搐,纠正缺氧与酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,密切观察病情变化,1,、妊娠期高血压,休息:充分睡眠,不少于,10,小时;取左侧卧位,以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉得压迫,使回心血量增加,改善子宫胎盘得血供。,镇静:对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮,2、55mg,tid,或,5mg,睡前服。,密切监护母儿状态:头痛、视力改变、上腹不适等症状,每日测体重及血压,每,2,日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况与胎盘功能。,间断吸氧:增加血氧含量,改善全身主要脏器与胎盘得氧供。,饮食:充足得蛋白质、热量,不限盐与液体,但对于全身浮肿者应适当限制盐得摄入。,2,、子痫前期,应住院治疗,防止子痫及并发症发生。,治疗原则:休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,镇静,地西泮(安定):具有较强得镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注与静推。,冬眠药物:可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。,解痉,首选药物为硫酸镁,1,)作用机制:,Mg,+,抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,阻断神经肌肉接头间得信号传导,使骨骼肌松弛;,Mg,+,刺激血管内皮细胞合成前列环素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素,得反应,从而缓解血管痉挛状态;,Mg,+,使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;,Mg,+,可提高孕妇与胎儿血红蛋白得亲与力,改善氧代谢。,2,)用药指征:,控制子痫抽搐及防止再抽搐;,预防重度子痫前期发展成为子痫;,子痫前期临产前用药预防抽搐,3,)用药方案,:,静注:,首次负荷剂量:,25%MgSO,4,20ml+10%GS 20ml,iv,(,510min,缓,慢)。,继之,25%MgSO,4,60ml+5%GS 500ml,iv drop,12g/h,。,肌注:,(根据血压情况,决定就是否加用肌内注射),25%MgSO,4,20ml+2%,利多卡因,2ml,臀肌深部注射,每日,12,次,每日总量为,2530g,用药过程中可监测血清镁离子浓度。,4,)毒性反应:,正常孕妇血清镁离子浓度为,0、75,1、0mmol/L,治疗有效血镁浓度,1、7,3、0mmol/L,;若,3、0mmol/L,即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命,中毒现象首先为膝反射减弱或消失,继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制,严重者心跳可突然停止。,5,)注意事项:,定时检查膝腱反射就是否减弱或消失;,呼吸每分钟不少于,16,次;,尿量不少于,25ml/h,或,600ml/24h,;,治疗时必须准备,Ca,剂做为解毒剂。有中毒时,10%,葡萄糖酸钙,10ml,iv,st,钙离子与镁离子争夺,NC,上得同一受体,阻止,Mg,+,继续结合。,肾功不全时应减量或停用;,有条件时监测血镁浓度;,产后,24,小时停药。,降压,目得:延长孕周或改变围生期结局。,用于血压,160/110 mmHg,或舒张压,110 mmHg,或平均动脉压,140mmHg,者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,降压药物选择得原则:对胎儿无毒副作用,不影响心每搏输出量、肾血浆流量,子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低为宜。,1,)肼屈嗪:,周围血管扩张剂,扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量,降压快,舒张压下降显著。,副作用:头痛、潮热、心率加快。,可以口服、静推。,妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,2,)拉贝洛尔:,、,能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。,3,)硝苯地平:,钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压。,4,)尼莫地平:,钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性得扩张脑血管。,5,)甲基多巴:,中枢性降压药,兴奋血管运动中枢得,受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。,6,)硝普钠:,强有力得速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高得浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其她药物效果不佳时,方可考虑,。,一般不主张应用扩容剂,仅用于严重得低蛋白血症、贫血,可选用人血白蛋白、血浆、全血等。,扩容,利尿,一般不主张应用,仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,适时终止妊娠,终止妊娠得指征:,子痫前期患者经积极治疗,2448h,仍无明显好转者。,子痫前期患者孕周已超过,34,周。,子痫前期患者孕周不足,34,周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者。,子痫前期患者,孕周不足,34,周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,子痫控制后,2,小时可考虑终止妊娠。,终止妊娠得方式:,引产:适用于病情控制后,宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静与充分休息;第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。,剖宫产:适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。,产后子痫多发生于产后,24h,至,10,日内,故产后不应放松子痫得预防。,3,、子痫得处理,子痫处理原则:,1,)控制抽搐:首选硫酸镁(,25%,硫酸镁,20ml+25%Glu20ml iv,5min,继之以,2g/h,静滴,维持血药浓度),必要时,加用有效得镇静药物。用,20%,甘露醇,250ml,快速静滴降低颅内压;,2,)血压过高时给予降压药;,3,)纠正缺氧与酸中毒:间断面罩吸氧,根据,CO,2,结合力及尿素氮值给予适量得,4%NaHCO,3,纠正酸中毒;,4,)终止妊娠:抽搐控制后,2h,可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周,但需严密监护孕妇与胎儿。,护理:,保持环境安静,避免声光刺激;吸氧;专人护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管);置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤。,密切观察病情变化:,及早发现心衰、脑出血、肺水肿、,HELLP,综合征、肾功能衰竭、,DIC,等并发症,并积极处理。,七、预测,预测方法很多,均在妊娠中期进行,预测为阳性者应密切随诊。,平均动脉压测定:,MAP=,(收缩压,+,舒张压,2,),/3,当,MAP85mmHg,表示有发生子痫前期得倾向。,当,MAP140mmHg,时,易发生脑血管意外,导致孕妇昏迷或死亡。,翻身试验(,ROT,):,孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后,翻身仰卧,5,分钟再测血压,若仰卧位舒张压较左侧卧位,20mmHg,提示有发生子痫前期倾向。,(有妊娠期高血压疾病发生倾向得孕妇,血管紧张素,得敏感性增加,仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉,血压升高),血液流变学实验:当,HCT,0、35,;全血粘度,3、6,;血浆粘度,1、6,时,提示,有发生子痫前期倾向。,(低血容量及血液粘度高就是发生,妊娠期高血压疾病得基础,),尿,Ca,测定:,尿,Ca/Cr,比值得降低早于,妊娠期高血压疾病得发生,若,0、04,有预测子痫前期得价值。,(,妊娠期高血压疾病,患者尿钙排泄量明显降低,。,),八、高危因素 与 病因,高危因素,初产妇,孕妇年龄,18,岁或,40,岁,多胎妊娠,妊娠期高血压病史及家族史,慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素基因,T,235,阳性,营养不良,低社会经济状况,病因,免疫机制,胎盘浅着床,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,免疫机制,妊娠被认为就是成功得自然同种异体移植。,胎儿在妊娠期内不受排斥就是因:,胎盘得免疫屏障作用,胎膜细胞可抑制,NK,细胞对胎儿得损伤,母体内免疫抑制细胞得作用,母体内免疫抑制物得作用,其中以胎盘得免疫屏障作用最重要。,同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷,影响子宫胎盘血管床得发育与重铸过程;,母胎免疫平衡失调、封闭抗体(,Ab-,)产生不足,使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达得,TCX,抗原形成得保护性作用减弱;,蜕膜细胞对,NK,细胞得抑制作用减弱,防护性免疫反应降低,巨噬细胞被激活释放细胞因子如,TNF-,、,IL-1,使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物,-1,等含量增加,造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加;,本病患者夫妇、母婴,HLA-DR,4,出现频率明显高于正常夫妇、夫妇,HLA,共享亦显著增加。,HLA-DR,4,在妊娠高血压疾病发病中得作用可能为:,直接作为免疫基因,通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原,与疾病致病基因连锁不平衡,使母胎间抗原呈递及识别功能降低,导致封闭抗体产生不足,最终导致妊娠期高血压疾病得发生。,胎盘浅着床,妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变得孕妇,其发生可能与导致,“,胎盘浅着床,”,有关。,孕早期母体与胎盘间免疫耐受发生改变,导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍,胎盘灌注减少,滋养细胞缺血,当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损与浅着床;,胎盘生长因子与胎盘血管内皮生长因子基因表达下降,可能也就是影响胎盘浅着床得因素。,血管内皮细胞受损,细胞毒性物质与炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素,-6,、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。,当血管内皮细胞受损失时,一氧化氮(,NO,),血管内皮源性舒张因子(,EDRF,),前列环素(,PGI,2,),血管舒张因子,血栓素,A,2,(,TXA,2,),血管内皮收缩因子,导致收缩因子与舒张因子比例失调,致使血压升高,从而导致一系列病理变化。,胎盘血管内皮损伤可能先于全身其她脏器。,遗传因素,妊娠期高血压疾病呈家族多发性,携带血管紧张素原基因变异,T,235,得妇女妊娠期高血压疾病得发生率较高,子痫前期妇女第五凝血因子,Leiden,突变率高。,营养缺乏,多种营养如以白蛋白减少为主得低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。,钙:细胞内钙离子,血清钙血管平滑肌细胞收缩,血压。,硒:可防止机体受脂质过氧化物得损害,提高机体得免疫功能,维持细胞膜得完整性,避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成减少,血栓素增加。,锌:在核酸与蛋白质得合成中有重要作用。,维生素,E,与维生素,C,:均为抗氧化剂,可抑制磷脂过氧化作用,减轻内皮细胞得损伤。,胰岛素抵抗,妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗,高胰岛素血症可导致,NO,合成下降及脂质代谢紊乱,影响前列腺素,E,2,得合成,增加外周血管得阻力,升高血压。,九、预防,建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作;,加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生得基础知识,自觉产检;,指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素得食物及新鲜蔬果,减少动物脂肪及过量盐得摄入,但不限制盐与液体得摄入。保持足够得休息与愉快心情,坚持左侧卧位增加胎盘绒毛得血供。,补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙,1,2g,可有效降低妊娠期高血压疾病得发生。,定义:妊娠,20W,以后出现高血压、,水肿、,蛋白尿三大症候群,严重,时出现,抽搐、昏迷,心肾功能衰竭,甚至,发生母婴死亡。,诱因:与年龄、体形、季节或气温变化,精神因,素、营养、原发内科病、家族高血压史有很大关,病因不清,学说有,1,、子宫,-,胎盘缺血,学说,2,、神经内分泌,学说,3,、免疫,学说,4,、缺钙与妊高,征,妊高征,返回,总结回顾与护理,病理变化,全身小,A,痉挛。小,A,痉挛影响主要脏器得供血,血管阻力,BP,全身小,A,痉挛 肾小球通透性蛋白尿,肾小,A,缺,O2,肾小球滤过率,水肿,视网膜小,A,可反映体内主要脏器得小,A,情况,眼底检查视网膜,A:V,可反映妊高征严重程度,返回,轻 度,血 压,140/90mmHg,水 肿,:,体重,0、5Kg/W,水肿,+,蛋白尿,:0、5g/24h,(微量),中 度,血 压,:130/90BP0、5g/24h,无自觉症状,重 度,先 子,:BP160/110mmHg,蛋白,5g,有自觉症状,子 痫:先子发展出现抽搐、昏迷,(,产前或产时,),妊高征易合并胎盘早剥、急性肾衰、,DIC,等,临床表现:,返回,水肿分级:,子痫发作过程:,诊断,1,、病史,2,、主要症状,高血压:,BP140/90mmHg,水肿:体重,500g/W,不同程度水肿,蛋白尿:,0、5g/24h,自觉症状、抽搐、昏迷,3,、辅助检查,眼底检查 尿常规检查,血液检查 肝、肾功能检查,返回,预防,加强产前检查及孕期保健,重点监护高危,注意孕妇得营养与休息,积极开展预测性诊断,返回,1,、平均动脉压(,MAP,):,20-28W,测定,(,收缩压,+,舒张压,2)385mmHg,2,、翻身试验(,ROT,):,26-30 W,测定,先测左侧卧位时,BP,翻身仰卧,5,分钟后再,测,BP,若后次比前次,20mmHg,3,、血液流变试验:低血容量、高血液粘度,4,、尿钙排泄明显低:,24-34W,尿,Ca/Cr 0、04,5,、血管紧张素敏感试验,预测方法,返回,治疗原则,解痉:首选,MgSO4,预防与控制子痫,镇静:安定、冬眠合剂,降压:心痛定、酚妥拉明,扩容:低右、血浆、白蛋白,利尿:速尿,适时终止妊娠,返回,MgSO4,得注意事项:,MgSO4,得作用、用法与毒性反应,1,、膝腱反射存在,2,、呼吸,16,次,/,分,3,、尿量,600ml/24h,或,25 ml/h,4,、随时准备,10%,葡萄糖酸钙注射液,10ml,返回,终止妊娠得指征:,1,、先子治疗,24-48h,无明显好转,2,、子痫控制,6-12h,3,、先子,胎龄,36W,治疗好转或胎龄,36W,但胎盘功能减退而胎儿已成熟,返回,护理诊断,焦虑,知识缺乏,组织灌注量改变,体液过多、水肿,母亲有受伤危险,婴儿有受伤危险,潜在并发症,护理措施,(一)轻度,保证休息、调整饮食、加强产前保健,返回,护理措施,(二)中、重度,1,、单人房间,室内空气新鲜、安静、避免声光刺激,2,、一级护理,绝对卧床,左侧卧位,3,、低盐、高蛋白、高,Vit,饮食,肾衰者低蛋白饮食,4,、测,BP1,次,/2-4h,随时注意产妇自觉症状,5,、记特别护理单、,24h,出入量,6,、隔日查尿常规、尿蛋白一次,测体重,23,次,/W,必要时测,24h,尿蛋白定量,7,、准备抢救箱、急救用品(开口器、压舌板、拉舌钳,吸痰器、手电、空针),返回,