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宫颈上皮内瘤变诊治的价值
华玉蓉，濮莲芳
(江苏省无锡市第三人民医院，江苏无锡，214041)
关键词：宫颈上皮内瘤样病变；高频电波刀宫颈电环切除术；金菊千里光洁美洗液
中图分类号：R 737．33：R 286：R 730．56 文献标志码：A 文童编号：1672—2353(2011)24—0153—02
近年来，由于普遍开展宫颈液基细胞学检查使许多宫颈上皮内瘤样病变(CIN)得以早期发现，对于年龄尚轻，有进一步生育要求的患者，目前越来越倾向于高频电波刀宫颈电圈环切术(LEEP)，术后存在病变持续存在复发可能_1_2]。为此，作者采取术后联合应用金菊千里光洁美洗液来降低病变持续存在和复发，使HPV病毒持续转阴。对于近3年来作者因CIN工～Ⅲ级行LEEP治疗的80例患者(其中40例患者联合金菊千里光洁美洗液)进行了为期2-3年的随访，进行了分析总结，效果满意。
1 资料与方法
1．1 一般资料
对2008年1月～2010年12月3年间因宫颈细胞学异常，在本科门诊经阴道镜下宫颈活检病理检查结果为CIN I～Ⅲ级，有保留生育要求的80例患者，全部为经产妇。80例CIN I～ Ⅲ级患者，年龄22～49岁，平均(33．19±6．30)岁。其中20～29岁的28例，占35％，30～39岁38例，占47．5％，40-49岁14例，占17．5％。按宫颈病变程度：CIN I级25例，CIN Ⅱ级43例CIN III级12例(均为重度非典型增生)。随机分为治疗组(LEEP联合金菊千里光洁美洗液)及对照组(LEEP组)各40例：其中治疗组平均36．5岁，CIN I级12例，CINⅡ级22例，CIN m级6例；对照组平均35．7岁，CIN 工级13例，CINⅡ级21例，CINⅢ级6例。2组在CIN分级及年龄上差异统计学意义(P>0．05)。LEEP手术适应证：①CIN I～ Ⅲ级；② 持续CIN I级，患者愿意接受LEEP术。
1．2 方法
手术范围：对于CIN I级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外2～3 rnIn，深度达10-收稿日期：2011—08～1715 1Tim，CINⅡ级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外3～5 mrn，深度达15 mm；CINⅢ级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外5InIn，深达25 mm。治疗组于术后3 d始应用金菊千里光洁美洗液1枚，连续应用2周，其后每月经净后3 d始重复两疗程，共用3个疗程。
1．3 随访
患者术后3、6、12、18、24、36月复查。每次随访均行宫颈细胞学检查，对于发现异常的患者行阴道镜检查及活检。宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常，治疗后半年内无CIN病变存在定义为治愈，半年内发现CIN病变存在的定义为病变持续存在，治疗1年后再次发现CIN病变者定义为复发。
2 结果
2．1 病理检查
所有患者LEEP术后的病理检查与术前阴道镜下活检病理检查结果相比无升级，CIN I级25例，CIN Ⅱ级43例，CIN Ⅲ级12例(均为重度非典型增生)。所有手术切缘均干净。
2．2 复发情况
2组6个月总的治愈率为96．25％(77／80)，3例病变持续存在，病变持续存在率3．75％(3／80)，其中2例CINⅡ级降为CIN I级，另1例为CIN Il级(重度非典型增生)，LEEP术后半年复查病理证实为CIN I级，均行微波治疗。术后1年的复发率为3．79％(3／79)，失访1例除外，1例CIN m级(重度非典型增生)，术后半年复查正常，1年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变，宫颈冷刀锥切病理证实为CIN I级；另2例术前为CINⅡ级，术后半年复查正常，1年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变，阴道镜活检病理证· 154 · 实用临床医药杂志 第15卷实为CIN工级，1年半时复查该2例患者均自然转阴。2年时复发率为1．28％(1／78，2例失访者均为对照组)，此例患者术前为CIN 1I级，术后6、12、18月均复查正常，术后2年细胞学检查为低度上皮内瘤样病变，阴道镜活检病理证实为CIⅡ级，微波治疗。3年复发率为0。术后复发情况比较(％)与对照组比较， P<0．05
2．3 感染情况
以上可见治疗组与对照组在治愈率、病变持续存在率、复发率方面及高危HPV病毒持续感染率比较差异有显著性，治疗组3个月时HPV持续感染率明显低于对照组(P<0．05)。
2．4 随访
术后对80例患者均进行了6个月随访，以后随访中对照组有2例患者分别于术后18个月及24个月失访。
3 讨论
目前对于CIN的治疗，世界妇产科协会(SI—GO)1990年制定的治疗指南和欧洲的CIN治疗指南，均推荐CIN I级使用电凝治疗，CIN 1级使用LEEP或激光，CIN Ⅲ级使用冷刀锥切或LEEPE3]。 LEEP手术采用高频电刀，由电极尖端产生3．8MHz的超高频(微波)电波，在接触身体的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，来达到各种切割止血的手术目的。LEEP与传统冷刀相比可以达到传统电刀达不到的精细手术效果，不会发生传统电刀的组织拉扯、炭化现象，不影响组织标本的病理检查结果，对邻近组织伤害小。所以目前在很大程度上替代了冷刀锥切[ 。LEEP 的治愈率文献报道在93％ ～98％[5l。 本研究中治愈率为96．25％，与文献报道的一致。金菊千里光洁美洗液是纯中药制剂，主要成分是莪术油及冰片，具有抗广谱病原微生物作用，特别是HPV感染，作用于深部组织，增加末梢血管的白细胞数量，增强其吞噬能力。HI v感染是宫颈癌的生物学诱因，尤其是高危型HPV 持续感染缺乏确切疗效的药物，Nathevet[6j等报道CIN 1～111级患者LEEP术后随访6月，高危型HPV持续感染17．8％，并认为持续感染与手术前高危HPV16型存在有关。2组高危HPV均较术前下降明显，说明LEEP术在清除CIN病灶同时亦清除了HPV感染。在病变持续存在方面，80例患者虽所有手术切缘均干净，但仍有3例病变持续存在，其中对照组2例，治疗组1例，且均为高危}{I)V病毒持续感染，考虑病变持续存在与高危HPV病毒感染有关，这还需我们在今后的工作中不断总结与积累病例明确。在病变复发方面，Kim等[7]认为切缘的阳性或阴性与病灶的残留危险相关。Cecchini【8 J等总结了622例CIN Ⅱ～ Ⅲ患者LEEP治疗后的随访情况，随访期限平均66．5月(6～195月)，结果为9．1％(52例)复发，复发危险性最高的是在术后第1年，3年后很少复发。本研究总结的80例患者中有5例复发，分别在术后的1年、18个月及2、3年无复发。治疗组在术后病变复发率及高危卜珏)V病毒持续感染率方面低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。这与治疗组在术后3个月应用金菊千里光洁美洗液抗广谱病原微生物作用，促进机体免疫反应有关。