糖尿病基础知识60865电子教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病基础知识,糖尿病概念,糖尿病临床表现,糖尿病分型,糖尿病流行特点和可能原因,糖尿病确诊标准,糖尿病病程发展过程,糖尿病并发症,糖尿病用药,相关生化指标,基础常识,正常的葡萄糖代谢,王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1108,血糖,来源,去路,食物摄取（,+,）,肝糖原分解（,+,）,其它营养物质转化（,+,）,外周组织氧化分解（,-,）,肝糖原合成（,-,）,转化成其它营养物质（,-,）,激素调节,前言,葡萄糖代谢,调节糖代谢的激素,血糖,胰岛素,皮质醇,肾上腺素,胰高糖素,生长激素,生长抑素,糖皮质激素,儿茶酚胺,甲状腺激素,作用,最突出,降血糖激素,升血糖激素,前言,慢性,高血糖,长期损伤造成,功能缺陷、衰竭,眼、肾脏、,心血管、,神经,多种组织,什么是糖尿病？,糖尿病（,diabetes mellitus,，,DM,）是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,1,型糖尿病,a),免疫介导,b),特发性,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,a),胰岛,B,细胞功能遗传性缺陷,b),胰岛素作用遗传性缺陷,c),胰腺外分泌疾病,d),内分泌病,e),药物和化学品所致糖尿病,f),感染所致,g),不常见的免疫介导糖尿病,h,）其他与糖尿病相关的遗传综合征,4,、妊娠期糖尿病（,GDM,）包括糖尿病妊娠和妊娠期,IGT,以上症状即为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。,糖尿病分型,1,型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；,2,型糖尿病多见于,40,岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。,1.,多尿,血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达,2,10L,。,2.,多饮,因多尿失水而口渴、多饮。,3.,多食,由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来原不足，患者常感饥饿，导致易饥多食。,4.,消瘦,外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增多，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。,以上症状即为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。,糖尿病临床表现,糖尿病流行特点,IDF(06),数据：糖尿病患者人数,TOP10,国家,（患者年龄,20,79,岁）,目前：中国以确诊糖尿病患者已经达到,9200,万，高危人群已经达到,2,亿。,2,型糖尿病的危害,糖尿病并发症累及全身，危害巨大,患者每月消费药物费用：,经济条件优越的每月费用,500-1000,之间，经济条件差的每月在,200-400,之间,住院花费，每年住院一到两次，医保花费需要,1500-2000,元，农合花费需要,1500-2000,元，未报销之前需要垫付的钱应该在,500010000,之间,糖尿病患者为了寻找偏方治疗或者是被骗消费，一次性消费也可,1000,元,物联网跟踪,物联网跟踪,乐活式养生平台,2,型糖尿病治疗路径（传统,VS,整合）,糖尿病诊断,糖代谢分类,WHO 1999,FBG,2hPBG,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）*,6.1-7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）*,6.1,7.8-9%,，说明患者待续性高血糖，会发生糖尿病性肾病,动脉硬化,白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,f),如果糖尿病患者血糖控制状态较为平稳，已经达到标准，每年至少应该接受,2,次糖化血红蛋白检测；如果血糖控制状态不稳定的患者，及正在进行胰岛素治疗的患者，应该每三个月进行一次糖化血红蛋白测定,糖化血红蛋白,HbAlc%,平均血浆葡萄糖水平,Mg/gl,Mmol/l,6,135,7.5,7,170,9.5,8,205,11.5,9,240,13.5,10,275,15.5,11,310,17.5,12,345,19.5,糖化血红蛋白,HbAlc,与平均血糖水平的相关关系,参考值：定性：阴性（正常）,定量：每,24,小时小于,2,8,毫摩尔或,0,5,克。,尿糖浓度为,0.1,0.8mmol/L,（毫摩尔每升）或,1,15mg/dl,（毫克每,100,毫升尿）,（）无糖；,（,）极微量，,5.5mmol,L,；,（）微量，,27.8mmol,L,；,（）少量，,27.8,55mmol,L,；,（）中等量，,55.0,111.1mmol,L,；,（）多量，,111.1mmol,L,。,尿糖（,UGLU,）：正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性。当血糖浓度增高到一定程度（,160,180mg,dl,）时，肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈阳性，临床用“”号表示。一般情况下，尿糖可以反映出血糖的情况，但尿糖还受其他许多因素的影响，因此，有时与血糖并不完全一致。例如，当病人有肾小动脉硬化等肾脏疾病时，由于肾糖阈增高，病人尽管血糖很高，尿糖却往往阴性；再如，,-,妊娠期妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为诊断的依据。,尿糖,临床意义：胰岛素释放试验是用于检查胰岛功能的试验。通过此试验可以将糖尿病分为,I,型糖尿病（胰岛素依赖型）与,II,型糖尿病（非胰岛素依赖型）。,型糖尿病胰岛,细胞分泌胰岛素减少或缺乏，胰岛素治疗有效：,II,型糖尿病，胰岛素含量可能正常或稍低。,胰岛素与,C,肽释放试验有助于了解胰岛,B,细胞功能（包括储备功能），对糖尿病的诊断分型和指导治疗有一定意义；,正常人空腹血浆胰岛素浓度为,5,20U/ml,，口服,100g,葡萄糖后,30,60min,达最高峰，约,8,10,倍于基值，,3h,可恢复至原水平；,肥胖者（非糖尿病患者）空腹胰岛素浓度较正常人高，约,45min,达最高峰，胰岛素浓度达,250U/ml,以上，,3h,后不能恢复正常；,参考值：空腹：,20.0,（,+-,）,13.58U/ml,（,1U=0.04ng,）,一小时：,102.76,（,+-,）,49.9U/ml,（最大量）,二小时：,76.52,（,+-,）,41.67U/,（,20U/mo,）,三小时：,44.93,（,+-,）,30.88U/ml,胰岛素释放试验,1,型糖尿病患者空腹血浆胰岛素稍低于正常，服糖后,90,120min,才出现高峰，但低于正常；,2,型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常，服糖后,2h,才达高峰，较正常者明显增高，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。,如空腹血浆胰岛素水平低，服糖试验后仍很低，说明胰岛素分泌绝对不足，常见于,1,型和,2,型糖尿病晚期；,如空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常，口服葡萄糖刺激后升高迟缓，提示胰岛素分泌相对不足，常见于,2,型糖尿病肥胖者。空腹血浆胰岛素稍低于正常或稍高，服糖后升高延迟，且低于正常，常见消瘦或体重正常的,2,型糖尿病患者；,C,肽和胰岛素一样是胰岛,B,细胞分泌的产物，从胰岛素原裂解而来，每生成一个分子胰岛素就同时放出一个分子,C,肽，所以,C,肽的量反映体内胰岛素的量，,C,肽释放试验与胰岛素释放试验意义相同。,注射胰岛素的患者无法测定自身产生胰岛素水平，测定,C,肽可得知自身胰岛素能力，不受注射胰岛素的影响。,胰岛素释放试验,由于胰岛,细胞在分泌胰岛素的同时也等分子地释放,C,肽，所以,C,肽的测定可以更好地反映,细胞生成和分泌胰岛素的能力。,参考值,空腹,C,肽,0.4nmol,L,（,1.00.23ng,ml,），,峰时在,30,60min,，峰值达基础值的,5,6,倍以上。,临床意义：,1,型糖尿病由于胰岛,细胞大量破坏，,C,肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；,2,型糖尿病,C,肽水平正常或高于正常；服糖后高峰延迟或呈高反应。,C,肽测定还用于指导胰岛素用药的治疗，可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或饮食治疗。,C,肽释放试验,1,、肌酐,a),正常范围：男,53,106,微摩升（,0.6,1.2,毫克分升）；,女,44,97,微摩升,(0.5,1.1,毫克分升）。,临床意义：,增高：见于各种,肾病,、急性或,慢性,肾功能,衰竭、重度充血性心力衰竭、,心肌炎、肌肉损伤、巨人症、肢端肥大症等,减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。,2,、尿素氮,正常成人空腹,BUN,为,3,2-7.1mmol,L(9-20mg,d1),。,在肾功能损害早期，血尿素氮可在正常范围。当肾小球滤过率下降到正常的,50,以下时，血尿素氮的浓度才迅速升高。,排除肾外因素，（,BUN,），,21.4mmol,L(60mg,d1),即为尿毒症诊断指标之一。,血尿素氮增高可见肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变,5,、肾功,3,、肌酐清除率（,ccr,）：肾脏在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去,内生肌酐清除率正常值范围：成人,80,120ml,min,；,内生肌酐清除率临床意义：,内生肌酐清除率低于参考值的,80,以下者则表示肾小球滤过功能减退,内生肌酐清除率低至,50,70 ml/min,为肾功能轻微损害,内生肌酐清除率,31,50 ml/min,为中度损害,内生肌酐清除率,30ml/min,以下为重度损害,内生肌酐清除率低至,11,20ml/min,为早期肾功能不全,内生肌酐清除率低至,6,10ml/min,为晚期肾功能不全,内生肌酐清除率低于,5ml/min,为肾功能不全终末期,5,、肾功,所谓,“,尿微量白蛋白,”,，就是尿白蛋白浓度轻度升高,(,大于或等于,30,毫克,/24,小时，或大于,20,微克,/,分钟,),。,人体代谢正常情况下，尿中的白蛋白极少，具体到每升尿白蛋白不超过,20mg,（,20mg/L,），所以叫尿微量白蛋白。,如果在体检后发现尿中的微量白蛋白在,20mg/L-200mg/L,范围内，就属于尿微量白蛋白，而当尿中微量白蛋白超过,200mg/L,时,证明肾病患者已有大量白蛋白漏出,可能出现低蛋白血症,尿常规测试尿蛋白阳性（,+,）,（,+,）,如不及时进行医治,就会进入尿毒症期。,尿蛋白正常值对于判断肾脏损伤程度以及分析糖尿病肾病治疗效果具有重要临床意义。,病理性增高,:,见于糖尿病肾病,高血压,妊娠子痫前期,是肾损伤的早期敏感指标,.,临床意义,定期检测尿微量白蛋白（,U-MA,）,普通人应当每年一次,而已增高的患者应每,3,个月测试一次,.,这样,对于肾病的预防及早期治疗都起的了积极作用,.,6,、尿微量白蛋白（,U-MA,）,尿蛋白试验的临床意义：,尿蛋白检测对肾脏及全身其他系统的疾病可进行早期排查，适用于健康人体检、尿中泡沫明显增多者、或者有水肿、腰痛、高血压等症状者，也用于评估,慢性肾小球肾炎,、肾病综合征的疗效。,尿蛋白的医学标记,尿蛋白,4,0g,L,：,+,。,7,、尿蛋白加号,24,小时尿蛋白定量的正常参考值为,10,150,毫克。若在,150,500,毫克，为微量蛋白尿，,500,毫克为临床蛋白尿。微量蛋白尿提示糖尿病肾病早期，需长期控制血糖，对逆转或延缓肾病和视网膜病变的发生发展有一定意义。,8,、,24,小时蛋白尿,甘油三脂,正常范围差异较大，在,0.561.7,毫摩尔,/,升。,如果超过,1.7,毫摩尔,/,升，为甘油三脂升高，是动脉粥样硬化和冠心病的危险因素。,如果低于,0.56,毫摩尔,/,升，称为低,TG,血症。见于一些脂蛋白缺乏的遗传性疾病或者继发脂质代谢异常，如消化道疾患、内分泌疾患（甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能不全）、肿瘤晚期、恶病质及应用肝素等药物时。,胆固醇,总胆固醇：,增多：见于高脂血症,动脉粥样硬化,糖尿,病,肾病综合征,低密度脂蛋白胆固醇：,增多：见于高,脂蛋白,血症,冠心病,肾病综合征,慢性肾功能衰 竭,肝病和,糖尿,病,高密度脂蛋白胆固醇：,增多：一般认为无临床意义,可见于原发性高,HDL,血症,(,家族性高,-,脂蛋白,血症,),9,、血脂,谷丙转氨酶,ALT,谷丙转氨酶,ALT,一般医院的正常值是,3,35U/L,转氨酶反映肝脏的健康状况；,病毒性肝炎是引起转氨酶增高最常见疾病，各类急慢性病毒性肝炎均可导致转氨酶升高；,大量或长期饮酒者谷丙转氨酶也会升高。,谷草转氨酶,AST,：,谷草转氨酶正常值是,4-40U/L(,单位每升,),。,谷草转氨酶高说明存在肝细胞损伤，一般见于各种肝炎，肝硬化，脂肪肝，酒精肝等肝胆疾病。但是，一些外界因素也可使谷草转氨酶一过性增高，如运动，进食，饮酒，熬夜，药物等。应排除这些情况复查一次，若谷草转氨酶持续增高，应做进一步检查，如测乙肝两对半等，以确定病因，并对症治疗。,1,、谷草转氨酶高可以提示心肌梗死或心肌炎；,2,、谷草转氨酶高可以反映肝细胞损伤严重，甚至患者已经到了,肝硬化,的程度。,3,、谷草转氨酶,高更,能反映肝细胞受损伤的严重程度。,10,、肝功,1,型糖尿病出现的高血压往往是肾脏损害的结果，而,2,型糖尿病合并高血压通常与其他心血管代谢危险因素并存。糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节，两者并存使调糖调压都更加困难，而且将明显加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率。反之，血压降低可显著降低糖尿病并发症相关危险。,正常血压：收缩压,130 mmHg,舒张压,85 mmHg,理想血压：收缩压,120 mmHg,舒张压,80 mmHg,；,正常高限：收缩压,130-139 mmHg,舒张压,85-89 mmHg;1,级高血压：收缩压,140-159 mmHg,舒张压,90-99 mmHg 2,级高血压：收缩压,160-179 mmHg,舒张压,100-109 mmHg;3,级高血压：收缩压,180,舒张压,110 mmHg;,单纯收缩期高,压收缩压,140 mmHg,11,、血压,体内尿酸是不断生成和排泄的，因此它在血液中维持一定的浓度，当血液尿酸浓度过高时，尿酸即以尿酸盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎症反应，就成了引起痛风的祸根。,检查尿酸值需要空腹,8,小时以上在抽血（晚上,12,小时后禁食，但可以喝水）。,血尿酸正常值（需核实）,成年男性,237.9356.9,微摩尔,/,升（,4-6,毫克,/,分升），,成年女性,178.4-297.4,微摩尔,/,升（,3-5,毫克,/,分升）。,12,、血尿酸,多布森：为探索病因提供可能,John,：饮食治疗方案,克劳得：病因探寻阶段,胰岛素时代，患者寿命延长,胰岛在糖尿病的核心作用,并发症出现，高血压、肾病综合征等,Joslin,提出糖尿病综合管理,ADA,提出医学营养治疗，,2010,年美国正式将医学营养治疗纳入医保范围,糖尿病的发展,The End,