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心室晚电位
Ventricular late potentials,VLP

VLP是心室除极过程中或除极刚结束后出现的一种碎裂电活动，它发生在心电图QRS波群终末部40ms以内或延续至ST段内，故称为VLP。VLP是心室延迟除极所产生的碎裂电位，故又称为延迟电位（delayed potentials）或碎裂电位（fragmental potentials）或延迟碎裂电位（delayed fragmental potentials）。VLP的特点是高频（25~250 HZ）、低振幅（＜25μV＝，多形性尖波即碎裂波，持续时间＞10ms，尖波与尖波之间有等电位线。VLP是心室内异常微小的信息，它反映一处或多处小块心肌存在着传导障碍和延迟除极而各不相同，这种不同步的心电活动为折返激动提供了条件，从而可以发生折返性室性心律失常，包括室早、室速、甚至室颤。众所周知，折返性心律失常必须具备三个条件，即单向阻滞，冲动传导缓慢和折返波前面的心肌已恢复应激性。
总之，VLP是局部心肌延迟除极所产生的一种微小信号，或是心肌缺血或是心肌损伤引起的局部兴奋传导缓慢，除极速度延迟所形成的碎裂波。目前已肯定VLP可以作为判断或预测多种心脏病的预后，可作为预测高危冠心病特别是心肌梗死后患者预后的一项可靠的独立指标。
一、 VLP的病理生理基础
对VLP研究最多的是心肌梗死和心肌缺血，解剖学研究证实，心肌梗死并不总是导致完全透壁性坏死，在梗死区的心外膜下、心内膜下或心肌内可存在着一些活的心肌，这些小片存活的心肌与坏死心肌和后来纤维化的区域混杂交织。Breithart等对实验性心肌梗死并室速的动物直接进行心内膜和心外膜标测，发现透壁梗死区无电活动，而在梗死区的边缘可记录到舒张期内的连续电活动，说明梗死区的边缘仍有存活的小块散在心肌与纤维组织形成复杂的交织。这些小块心肌本身能进行除极而且对冲动的传导也不缓慢，但因其被错综复杂的纤维组织所分隔，又由于坏死心肌的纤维化程度不一，而使除极所产生的冲动传导迂廻缓慢且不同步，使自上而来的激动抵达该部位时，原来同步的兴奋波碎裂为不同步的许多单独的小波，且传导速度缓慢且各不相同，这就是VLP形成的病理基础。在体表心电图上记录到这些小块心肌除极的电活动出现较晚，落在QRS波群终末部或QRS波群之后的ST段上，其振幅低，属高频成分，表现为细碎的多个小波，即VLP。VLP并非仅存在于心肌梗死病人，在心肌炎、心肌病、法乐氏四联症术后，致心律失常右室发育不良等病人中，有时也可记录到VLP。因引，可以认为，无论原发疾病如何，只要在心室肌内存在非同步除极及局部延迟传导者均可产生VLP。
二、VLP记录方法
记录出来的VLP有五个特征：延迟发生、低振幅、高频率、周期出现、小碎裂破。记录方法有直接记录和间接记录两种方法。
（一）直接记录法：属有创法，包括心内膜面和心外膜面心室标测，前者是将心导管电极插入心腔在心内膜面检测10~16个探测点，于突性心律时记录心室电图，观察某个点或几个点的心室电图所呈现的碎裂电位；后者是在开胸直视手术时在心外膜面检测32~54个探测点，在突性心律时记录心室电图，观察某个点或几个点心室电图呈现的碎裂电位。心内膜面标测发现VLP的机会明显高于心外膜面标测。直接记录法在临床上难以推广，仅限于科学研究或少数特殊情况。
（二）体表记录法：是利用信号平均心电图（signal arerge ECG,SAECG）又称信息叠加心电图记录的方法，SAECG是把微弱电信号放大，滤过叠加平均，以突出重复出现的、周期性出现的、有规律的心电信号，并同时降低噪声，达到提高信号/噪声比率和体表记录出微弱电位的目的。SAECG属无创性检查，简便易行，便于重复，故被广泛采用。其分析方法有时域分析（time domain analysis）和频域分析（frequency domain analysis）两种。
下面重点介绍时域分析法：
SAECG的时域分析是通过高增益放大，带通滤波和电子计算机对一定数量的相同的心电信号进行平均，以消除或尽可能的减少噪声，改善信号/噪声比率，以观察QRS终末部高频低振幅信号的时限和电压。信号平均的先决条件之一是，QRS形态相似心搏的VLP，其定时（与QRS的时间关系）和形态是相同的。
降低噪声：VLP是碎小的心室肌除极信号，振幅很低，其电压在1~20μV之间，且处在噪声的干扰中，常规ECG无法检测出来。噪声的来源有：（1）骨骼肌产生的肌电位，尤其是呼吸肌；（2）周围环境的噪声，主要来源于电源线（50~60Hz）和来自放大器；93）皮肤与电极接触面的噪声。这些噪声的振幅往往高于VLP的振幅，而掩盖VLP。利用信息叠加技术可以使噪声减小或基本消失，噪声以信号叠加次数的平方根递减，叠加200次左右的心搏可使噪声低至1μV以下。经过叠加、平均使真实信号得以积累并逐渐放大，噪声减小，改善了信/噪比，VLP可以辨认。
滤波：经叠加后的心电信息再进行滤波，滤波器的带通（band-pass）对时域分析结果起决定作用。大多数学者使用25~250Hz的带通数字滤波器，高通滤波能显著减弱低频心电信息，而容许高频心电信息不减弱地通过，最后把这种经过放大-叠加-滤波后的心电信息记录下来，就是可以辨认的VLP。
通常所用的数字滤波器是单向的，即滤波过程从QRS起始部开始前向进行，这种滤波方式可以产生振铃现象（ringing）-滤波产生的伪差，表现为QRS降支之后出现的低振幅振动波，持续几十毫秒。振铃现象要掩盖VLP或误认为是VLP。Simson设计的双向性数字滤波器能消除振铃现象，其方式是先从经过叠加的QRS起始部前向的进行滤波，到QRS的中部为止，这样就可以完全消除滤波产生的伪差，即使发生伪差，也是出现在QRS的中部，不会影响VLP的正确诊断。
（一）导联：在胸前和背后放量：对电极组成三个双极正交导联，即正交心电图（orthogonal ECG）X、Y、Z导联，正交ECG是心电向量环在左右导联轴（X轴），上下联轴（Y轴）和前后导联轴（Z轴）上投影的ECG。常现ECG和正交ECG均属标量ECG（scalar ECG），但正交ECG属Frank导联体系，能比较准确地反映空间心电向量的变化；可定量分析ECG的电压而不受心脏位置的影响；欧共体心电图标化小组推荐P波时限测量以正交ECG较为精确。
X正交导联：X+为将V4电极球置于V6处，X-将V1电极球置于V6R处。
Y正交导联：Y+为左下肢电极，Y-将V6电极球置于胸骨右缘1~2肋间。
Z正交导联：Z+将V2电极球置于胸骨左缘第4肋间或剑突处，Z-将V5电极球置于背部与Z+相对应处。
校正电极：将V3电极球置于V4与V2连线的中点处。
以上正交导联亦可用于描记心电向量图（VCG），X正交导联相当于横轴，Y正交导联相当于纵轴，Z正交导联相当于矢状轴。XY组成额面，XZ组成横面，YZ组成侧面。
（二）阳性判定标准：根据以下内容确定是否存在VLP，为定量分析。
1、标准QRS时间（standard QRS）指未经滤波的X、Y、Z正交导联所测得的最大QRS时间。
2、总QRS时间（total QRS，TQRS），即滤波后的QRS时限（FQRS），指经滤波后综合导联叠加ECG上，自QRS起点测到高频振幅超逾基础噪声三倍以上的时距，即为总QRS时限（TQRS duration）。为使VLP的测定标准化，simson把三个正交导联经过滤波的信息综合为一个综合向量，称为滤波后QRS波（C），C= 。
正常值＜120ms，如≥120ms为VLP阳性的一个指标。
3、滤波后终末部＜40μV的信号时限（under 40μV ，D40），即经滤波后综合导联叠加ECG上，QRS终末部低于40μV的信号时程。
正常值＜40ms，如≥40ms为VLP阳性的一个指标。
4、滤波后QRS终末最后40ms的平均平方根电压（振幅）（Last 40ms V40，RMS40）：即经过滤波后综合导联叠加心电图上QRS最后40ms的振幅。
正常值＞25μV，如≤25μV也是VLP阳性的一个标准，在2、3、4三个指标中，应把Last 40ms作为基本指标，如果这项指标为阴性，就不能判断VLP阳性。
阳性判定标准有目测法和电脑自动测定法两种，前者误差较大，后者比较准确，且重复性好，目前一般均由电脑自动计算程序得出参数，并自动打印出来。
1、Simson标准
（1）Total QRS≥120ms
（2）Under 40μV（D40）≥40ms
（3）Last 40ms（V40）≤25μV
2、Denes标准
（1）Total QRS≥120ms
（2）Under 40μV（D40）≥39ms
（3）Last 40ms（V40）≤20μV
3、Gomes标准
（1）Total QRS≥140ms
（2）Under 40μV≥38ms
（3）Last 40μV≤20μV
目前我国多采用Simson标准，认为比较可靠，其他两种标准假阳性率高。Simson标准除束支传导阻滞外，三项标准中两项异常即为VLP阳性，正常人中阳性检出率仅0~4％。也有人提出三项标准均异常者判定为阳性，也有人提出三项标准中只要有一项异常即可判定为阳性。
“附”
目测法测量VLP：目测法至少两个人分别独立观察，二人测量结果之差不应超过2ms。
1、确定VLP的起始点：在经过滤波叠加的ECG上，如果QRS与高频碎裂波之间有一小段等电位线存在，则VLP起始点易于确定，但这种情况只偶可见到，大多数情况下，VLP与QRS终末部融合在一起而延伸到ST段之内，此时有的学者把QRS终末振幅低于40μV处定为VLP的起始点，有的学者把QRS终末振幅低于25μV或低于20μV处定为VLP的起始点。
2、确定VLP的终止点：比起始点容易确定，通常把基础噪声（ST段后半段，一般＜1μV＝作为参考指标，低振幅高频波超逾基础噪声三倍以上处，即为VLP的终止点。
3、测定VLP的时限：即VLP起始点至终点的时间，至少10ms。
4、测定总QRS时限（Total QRS duration）：即滤波后的综合导联叠加ECG，自起始点至VLP终止点的时间，如VLP存在，TQRS一般＞120ms。
5、测定Last 40ms（V40）的振幅：即经过滤波的综合导联叠加ECG上QRS最后40ms内的振幅，如低于25μV或20μV表示有晚电位存在。
6、测定标准QRS时限：即测定未经滤波的三个正交导联或综合导联的QRS时限。
以上为SAECG的时域分析，下面介绍SAECG的频域分析。
心电图有电压、时间、频率三个量度，分析高分辨心电图的另一个途径九观察电压如何随频率变化，即频域分析，也称频谱分析。二维频谱分析现已少用，目前主要用三维频谱分析。
（一）三维频谱分析与时域分析相比有以下优点
1、不需要复杂的高能滤波器，就可以避免信号失真和振铃现象。
2、不需要精确地确定QRS的终点。
3、判定SAECG有无异常，不受束支传导阻滞和室内传导阻滞的影响。
4、能清楚地识别VLP与噪声。
（二）三维频谱分析的工作原理：三维频谱分析又称频谱—时间标测。Halerl等于1989年提出的三维频谱分析法的工作原理大致是：VLP仪记录X、Y、Z三个未经校正的正交导联心电信号，经模/数转换，分析软件自动剔除不正常的QRS后，再把ECG周期叠加250次左右，带通波范围25~250Hz，信号平均后将数据输入计算机内进行频谱—时间标测。分析窗口自QRS终点前开始，延伸到ST段上，全长分为25个节段，节段间距为2ms，QRS前为第一节段，ST段上最末节段为第25节段，各节段的数据经窗函数处理后进行傅立叶转换（fast fourier transformation，FFT），然后由计算机分别计算X、Y、Z三个导联的正常因子（NF），进而显示频谱—时间标测图。
（三）异常判定
1、正常因子（NF）是判定SAECG正常与否的指标，NF＜30%为VLP阳性。
2、曲线各部分的关系，正常者自一个时限的削波，频谱轮廓的过渡是平滑的各同线相关良好，异常频谱图可见相邻时间的削波的频谱轮廓明显不同，通常表现为高度扭曲，这种现象称为频谱涡旋（spectral turburlence）。
3、定量诊断：定量参数有4：
（1）削波间相关均数。
（2）削波间相关标准差。
（3）削波间低相关比率。
（4）频谱平均信号量。
4个参数中3个以上异常定为异常的SAECG，即VLP阳性。

VLP的临床意义
VLP是发生折返性室性心律失常的重要机制，VLP的存在提示心肌电活动不稳定，在危重的室性心律失常中检出VLP是猝死的预报信号。VLP极少见于正常人（0~4％），因此，VLP阳性在临床上具有重要的病理意义。1982年Beithardt等对27例正常人进行SAECG检测，无一例发生VLP，而63例曾有室速或室颤的患者中45例（71％）VLP阳性。有人提出在正常突性心律中检出VLP阳性时，也表明其心室肌内有潜在的折返环路，应加强监测和追踪观察。
（一）冠心病与VLP
VLP检测是用于预测冠心病预后的可靠指标，特别对预测MI后恶性室性心律失常事件有重要价值。所谓恶性心律失常是指性室速、室颤、及一小时内猝死。预测敏感性为58~92％，因此，VLP检测可作为预测上述严重心律失常，降低心源性猝死（SCD）的发生有重要意义。
Simson等报告66例MI后的观察结果，其中27例无复杂性室性心律失常，VLP阳性者仅7%，TQRS均＜120ms，而39例有室性心动过速反复发作史及程序刺激可诱发持续性室速者，VLP的阳性率高达92％，其中TQRS＞120ms者占72%。
有人报告AMI1~4周内，如果出现VLP阳性，则预示半年到2年内将发生SCD或快速室性心律失常的危险性明显增高。也有人指出AMI后VLP持续阳性者，一年内恶性室性心律失常事件发生率为16.7~18.9％，而VLP阴性者仅为0.8~3.5％。
有人发现AMI后3小时VLP即可为阳性，一周内阳性率上升到30％，这些阳性病例在一年内有30％转为阴性，而AMI后阴性者以后很少转为阳性。
VLP在MI后阳性率的多少，与以下一些因素有关：
1、梗死部位：下壁梗死较前壁梗死发生率高，其原因与左室不同部位的激动顺序不同有关，左室后下基底部激动发生较晚，此部位的VLP可延伸至QRS的终末部及其后的ST段上，故易检出，而左室前壁的激动发生较早，此部位的VLP常埋末于QRS波群之中。
2、梗塞程度：穿壁MI较非穿壁MI发生率高，心内膜下MI和大面积MI较局限性MI发生率高。
3、并发症：有并发症者较无并发症者发生率高，如左室功能不全、室壁瘤、室速、室颤等并发症均使VLP发生率增高，如有左室功能不全，又有VLP阳性，则室性心律失常和SCD的发生率明显增加。
4、QTc：QTc＞440ms者，VLP发生率明显高于QTc＜440ms者。
（二）心肌病与VLP
缺血性心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室发育不良等均易出现严重的室性心律失常，甚至SCD。VLP阳性可预告严重的心律失常事件，心肌病中有持续性室速或室颤病史者，VLP阳性率可达80%，而无室速或室颤病史者，VLP阳性率仅14％。致心律失常性右室发育不良患者中VLP阳性率更高，可达100％，而且VLP持续时间长，非常容易诱发持续性室速或室颤。
（三）心肌炎与VLP
有报告222例病毒性心肌炎患者中，VLP阳性者22例，占10％，此22例中6例有晕厥者史。另32例病毒性心肌炎并发室早及室速，其中VLP阳性者7例，而无心律失常的25例病毒性心肌炎中VLP阳性者仅2例。
（四）VLP与晕厥
临床上对原因未明的晕厥需做出正确的诊断，以采取可理的防治措施，这些患者中如VLP阳性，表示晕厥的原因很可能是快速室性心律失常，进一步电生理检查往往可以明确诊断。
Grag等对24例原因未明的晕厥患者进行电生理检查和VLP测定，其中9例能诱发室速或室颤，其中8例VLP阳性，TQRS明显延长（152±25ms），另15例未能诱发出室性心律失常，VLP均阴性，TQRS为104±12ms，二者差异非常显著。Kuchar等分析150例晕厥患者，其中22例为室性心动过速所致，这22例中VLP阳性者16例，占73％；其他原因的晕厥中VLP阴性占89％，这组病例显示VLP对晕厥的诊断，敏感性为73％，特异性为89％。

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