动物疫病紧急流行病学调查表.doc

附表1
禽病紧急流行病学调查表 附表1～6在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话[phone]）。

序号: 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
名称

启用时间

场/户主姓名

电话

地址
省（自治区） 县（市） 乡（镇) 村（场）
2．调查简要信息
调查原因
□A。畜主/村防疫员发现 □B.监测发现 □C.其他
调查人员姓名

单位

调查日期

发现第一例可疑病例日期

报告日期

3．场/户/养殖小区养禽概况(养殖场可不填养殖户数一栏）
种类
日龄
存栏数（羽）
养殖户数
免疫密度(%)
免疫程序
疫苗来源
(A。政府发放；B。自购；C。无)
最近一次免疫时间
肉鸡

□A.春秋防集中免疫；
□B.常年补免加春秋防集中免疫；
□C.按程序免疫；
□D.无.

蛋鸡

种鸡

肉鸭

蛋鸭

种鸭

肉鹅

蛋鹅

种鹅

鸽

鹌鹑

其他：

4．混养情况
混 养 类 型
户 数
备注（说明各种混养动物的饲养数量）
猪/禽

鸡/水禽

猪/鸡/水禽

其他动物与禽

5．疫病既往史
病名
发病日期
详细信息（发病、病死、处理等)

二、现况调查
1．感染禽群情况
指标
鸡
鸭
鹅
鸽
鹌鹑
其他：
同群数（羽)＊

发病数（羽）＊＊

死亡数（羽）

扑杀数（羽）

感染/发病户数

＊同群数是指与发病动物密切接触的动物数；
**发病数是指出现临床症状的动物数.
2．发病过程
时间
主要特征
新发病数（羽）
新死亡数（羽）
第1天
年 月 日
发现第一例可疑病例

第2天
年 月 日

第3天
年 月 日

第4天
年 月 日

第5天
年 月 日

第6天
年 月 日

第7天
年 月 日

第8天
年 月 日

3．周边野禽、野生动物感染情况
种类
死亡数（羽）
发病数(羽）

3．病禽临床表现
症状：□A。突然死亡 □B.消化道 □C.呼吸道症状 □D.神经症状
□E.其他症状（请填写）:
过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是 □B.否
根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感 □B。新城疫 □C.其它
4．采样检测情况
样品类型
数量
采样时间
采样人
送往地点①
送样方式②
检测结果
病死禽（羽）

泄殖腔/咽喉拭子(个）

血样（份）

其他

注：① A。国家参考实验室;B。省级兽医实验室;C。市级兽医实验室；D。县级实验室；
② A冷冻；B.冷藏；C。常温
6．疫点地理特征
请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置,注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等.如已封锁,请标注封锁范围和时间。

7．其他信息
如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等)及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等)等，请填写。如有现场照片,请附上。

三、疫源追溯
追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。
可能来源途径调查
日期
详细信息
(动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等)
饮水

饲料

购买家禽

本场/户人员到过其他养殖场/户

本场/户人员到过活禽交易市场

有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户

有外来交通车辆到过本场/户

家禽接触过野鸟

放养家禽曾到过湿地和水田

人员打猎/曾与野禽接触

四、疫源追踪
对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。
可能事件调查
日期
详细信息
（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）
出售或赠送家禽

出售禽产品

兽医人员诊疗

饲养人员探亲/串门

参加展览/活动

五、疫情处置情况
疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数;消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等)

受威胁区紧急免疫情况(存栏数、免疫数）

市场关闭情况（关闭市场的数量、关闭前日常活禽交易量）

填表人姓名： 联系电话： 单位(签章处)：
附表2
牛、羊病紧急流行病学调查表
序号： 填表日期: 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
名称

启用时间

场/户主姓名

电话

地址
省（自治区) 县(市） 乡(镇） 村（场）
2．调查简要信息
调查原因
□畜主/村疫情报告员发现 □监测发现 □其他
调查人员姓名

单位

调查日期

发现第一例可疑病例日期

报告日期

3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）
畜种
存栏数
养殖
户数
免疫密度
免疫程序
疫苗来源
最近一次免疫时间
奶牛

□A.春秋防集中免疫；
□B。常年补免加春秋防集中免疫；
□C.程序免疫；
□D。无.

黄牛

水牛

牦牛

绵羊

山羊

4．混养情况
混养类型
户 数
备 注
猪/羊

猪/牛

牛/羊

猪/牛/羊

5．疫病既往史
病名
日期
详细信息

二、现况调查
1．感染畜群情况
指 标
牛
羊
其他
同群数＊

发病数＊*

死亡数

扑杀数

感染/发病户数

＊同群数是指与发病动物密切接触的动物数。
**发病数是指出现临床症状的动物数。
2。 饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）
饲养品种
饲养方式
同群数
发病数
死亡数
扑杀数
康复数
病程
山羊

其中：成年羊

羔羊

绵羊

其中:成年羊

羔羊

牦牛

注:1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况；
2。发病数和死亡数分公、母两种情况注明。
3．周边野生动物感染死亡情况
种类
发病数
死亡数

4．病畜临床表现及剖检病变
□呆立流涎 □卧地不起 □跛行
□唇部 □舌面 □齿龈 □鼻镜 □蹄踵 □蹄叉 □乳房等部位出现水泡
□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹
□ 发烧 □ 烦躁不安 □ 食欲减退
□ 口鼻、眼有水样或脓性渗出液 口 颊/舌头有溃疡
□ 腹泻 □ 咳嗽 □ 呼吸异常
其他症状：
过去两年是否有类似症状发病情况：□是 □否
根据临床表现,您怀疑是：□口蹄疫 □小反刍兽疫或 .
5。采样情况
样品类型
采样时间
采样人
送往地点
寄送方式
检测结果
水泡皮

O-P液

咽喉拭子

鼻拭子

组织病料

血样

其他：

6．疫点地理特征:
如有可能,请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点,如靠近山脉、河流、公路等。如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。

7．其他信息
如有其他信息,如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等)、风俗习惯(不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上.

三、疫源追溯
追溯期为1个最大潜伏期,即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品,及与疫点接触的畜/人进行追溯调查.
可能来源途径调查
日期
详细信息
饲料和饮水

购买或引进家畜

本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场

家畜配种

公共牧场放牧

跨边境放牧

公共奶站挤奶

兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户

有外来交通车辆到过本场/户

与野生动物接触过

人员打猎/曾与野生动物接触

四、疫源追踪
对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品,及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查.
可能事件调查
日期
详细信息
出售/赠送家畜

配种

参加展览/活动

公共牧场放牧

公共奶站挤奶

与野生动物接触过

饲养人员探亲/串门

兽医诊疗

填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章处):

附表3
猪病紧急流行病学调查表1
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
名称

启用时间

场/户主姓名

电话

地址
省(自治区） 县（市) 乡（镇) 村（场）
2．调查简要信息
调查原因
□畜主/村疫情报告员发现 □监测发现可疑病例 □其他
调查人员姓名

单位

调查日期

发现第一例可疑病例日期

报告日期

3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）
畜种
存栏数
养殖
户数
已免疫苗种类
免疫程序
相关疫苗来源（厂家、批号）
最近一次
免疫时间
能繁母猪

后备母猪

仔猪

育肥猪

公猪

4．混养情况
混养类型
户 数
备 注
猪/羊

猪/牛

猪/牛/羊

5．疫病既往史
病名
发病日期
详细信息

二、现况调查
1．感染畜群情况
指 标
母猪
育肥猪
仔猪
其他
同群数＊

发病数＊*

死亡数

扑杀数

感染/发病户数

＊同群数是指与发病动物密切接触的动物数。
**发病数是指出现临床症状的动物数。
2．发病过程（可另加页)
自发现之日起
新发病数
新病死数
第1日

第2日

第3日

第4日

第5日

第6日

第7日

第8日

3. 周边野生动物感染死亡情况
种类
死亡数
发病数

4．病畜临床表现及剖检病变
□呆立流涎 □跛行 口颊/舌头有溃疡;□唇部 □舌面 □齿龈 □鼻镜 □蹄踵 □蹄叉 □乳房等部位出现水泡；□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹；
□ 耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹；□ 肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血点斑；□ 皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑；
□ 呼吸道症状
其他症状：
过去两年是否有类似症状发病情况：□是 □否
根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？ 。
5。采样检测情况
样品类型
采样时间
采样人
送往地点
寄送方式
检测结果
水泡皮

咽喉拭子

口鼻拭子

心肌组织

肺脏

淋巴结

扁桃体

血样

其他

6．疫点地理特征
请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。

7．其他信息
如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写.如有现场照片，请附上。

三、疫源追溯
追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期,对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。
可能来源途径调查
日期
详细信息
饲料和饮水

购买或引进家畜

本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场

家畜配种

放养

是否饲喂泔水

兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户

有外来交通车辆到过本场/户

与野生动物接触过

人员打猎/曾与野生动物接触

四、疫源追踪
对第一例病例发生前一个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售、调出的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查.
可能事件调查
日期
详细信息
出售/赠送家畜

配种

参加展览/活动

放养

与野生动物接触过

饲养人员探亲/串门

兽医诊疗

五、控制措施
疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）

受威胁区处置情况（存栏、免疫等情况）

填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章处)：
附表4
主要人畜共患病紧急流行病学调查表
(适用于炭疽、狂犬病、布病和结核病)
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
名称

启用时间

场/户主姓名

电话

地址
省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场)
2．调查简要信息
调查原因
□畜主/村疫情报告员发现 □监测发现可疑病例 □其他
调查人员姓名

单位

调查日期

发现第一例可疑病例日期

报告日期

3．养殖概况
畜种
畜龄
品种
购入时间
发病畜原籍

4。 疫苗接种情况
接种时间
菌苗种类
接种途径
其他（请描述)

二、主要症状:
过去两年是否有类似症状发病情况：□是 □否
根据临床表现和病理变化,您怀疑是何种疫病？ .
三、传染源与传播途径调查
可能传染来源:
可能感染方式:
在本疫点病例发病时间顺序:第 例
四、采样检测情况
样品类型
采样时间
采样人
送往地点
寄送方式
检测结果

五、疫情处置情况
措 施
请 填 写
封锁

扑杀

尸体处理

消毒

其他

六、调查结论和建议
调查结论：
有关建议：

填表人姓名： 联系电话：
填表单位(签章处）:
附表5
农贸市场/畜禽批发市场重大动物疫病紧急流行病学调查表
序号： 填表日期: 年 月 日
一、基础信息
1．农贸市场、畜禽批发市场概况
名称

启用时间

电话

地址
省(自治区) 县（市） 乡(镇）
2．调查简要信息
调查原因
□监督员发现 □监测发现 □其他
调查人员姓名

单位

调查日期

报告/监测发现日期

发现第一例可疑病例日期

3．农贸市场、畜禽批发市场概况
所经营动物及其产品种类
经营/批发户数
日均销售/批发数量
主要来源地

二、现况调查
1．感染畜禽发病死亡情况(头/羽/只）
动物种类
猪
牛
羊
鸡
鸭
鹅

同群数＊

发病数*

死亡数

扑杀数

＊同群数是指与发病动物密切接触的动物数.
＊发病数是指出现临床症状的动物数。
2．病畜禽临床症状及剖检变化
临床症状：
剖检变化:
根据临床表现和剖检变化，您怀疑是何种疫病? .
3．采样情况
样品类型
数量
采样时间
采样人
送往单位
送样方式
（冷冻、冷藏或常温）
检测结果

4．疫点地理特征:
请提供当地行政区划图,并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。

5．其他信息
如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出.如您在现场拍了照片，请附上.

三、疫源追溯
追溯期为发现第一例病例前1个最大潜伏期。
1．感染畜禽、市场所有易感畜禽及其产品来源地
经营户姓名
畜/禽及其产品种类
数量(头/只/羽）
来源地

2．市场所在县(市、区）易感畜禽及其产品流入情况
易感动物及其产品种类
日期
数量
（头/只/羽）
用途
运输车辆牌照
临床表现
启运地点

四、疫源追踪
对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日,所有从疫点出售的畜禽及其产品,及与疫点畜禽接触的畜禽/人进行追踪调查。
出售/调运情况
日期
详细信息

五、控制措施
疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）

市场封闭情况（关闭市场数量、关闭时间等)

填表人/单位信息
姓名： 联系电话:
单位（签章处）：
附表6
动物运输途中重大动物疫病紧急流行病学调查表
序号: 填表日期: 年 月 日
一、基础信息
1．货主及运输工具基本情况
货主姓名

从业时间

电话

联系地址
省（自治区) 县（市） 乡（镇）
运输工具类型

车牌号

2．调查简要信息
调查原因
□检疫员发现可疑病例 □其他
调查人员姓名

单位

调查日期

报告/发现日期

3．运输货物概况
所运动物或产品种类
数量
来源地

二、现况调查
1．感染畜禽情况(头/羽/只）
动物种类
猪
牛
羊
鸡
鸭
鹅

启运时数量

发病数

死亡数

扑杀数

2．病畜禽临床症状与剖检变化
临床症状:
剖检变化：
根据临床表现和剖检变化,您怀疑是何种疫病？ 。
4．采样情况
样品类型
数量
采样时间
采样人
送往地点
送样方式
（冷冻、冷藏或常温）
检测
结果

5．载有动物或产品车辆所停地方地理特征：
请在县级行政区域图上标出停放地，如已封锁，请标注封锁范围和时间。如有可能，请注明停放地的地理环境特点,如靠近山脉、河流、公路等。
三、疫源追溯
1．动物或动物产品起运地畜群是否有异常情况?请详述。
2。 运载动物或动物产品车辆运输路线.
途径县(市、区）
途经地易感畜禽群异常情况

四、控制措施
疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）

市场封闭情况(关闭市场数量、关闭时间等)

填表人/单位信息
姓名： 联系电话:
单位（签章处)：

附表7
表7-1
省 县（区、市） 年度 月动物免疫信息报表

（购入情况）
填报单位名称（盖章）： 联系地址: 电话：
病名
疫苗种类
生产厂家
疫苗批号
全县购入量（万毫升）
口蹄疫
牛O型口蹄疫灭活苗

牛亚-Ⅰ型口蹄疫灭活苗

牛O型、亚—Ⅰ型口蹄疫二联灭活苗

羊O型口蹄疫灭活苗

猪O型口蹄疫灭活苗

猪口蹄疫O型合成肽疫苗

高致病性禽流感
重组禽流感病毒灭活苗（H5N1，Re-5）

重组禽流感病毒H5二价灭活苗（H5N1,Re—4+Re-5）

禽流感（H5+H9)二价灭活苗

禽流感重组鸡痘病毒载体活疫苗

禽流感－新城疫重组二联活疫苗

新城疫
I系苗

II系苗

III系苗（F系)

IV系苗（LoSota）

克隆—30

灭活疫苗

省 县（区、市） 年度 月动物免疫信息报表 请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话[phone]）。
（续前页）
(购入情况）
填报单位名称（盖章)： 联系地址： 电话：
病名
疫苗种类
生产厂家
疫苗批号
全县购入量（万毫升）
猪高致病蓝耳病

猪蓝耳病（不包括高致病性蓝耳病)

猪瘟
细胞苗

脾淋苗（组织苗)

布鲁氏菌病
牛19号苗（S19）

羊5号苗(M5）

猪2号苗（S2）

小反刍兽疫

表7—2
省 县（区、市） 年度 月动物免疫信息报表
（使用情况）
填报单位名称（盖章）: 联系地址： 电话：
病名
动物种类
免疫数（万头、万羽）
疫苗成本（元/头份）
注射成本1（元/头份）
口蹄疫
猪

牛

羊

高致病性禽流感
鸡

水禽

新城疫
鸡

高致病性猪蓝耳病
猪

猪蓝耳病(不含高致病性猪蓝耳病疫苗）
猪

猪瘟
猪

布鲁氏菌病
牛

羊

猪

小反刍兽疫
羊

填表人： 填报日期:
注：1．注射成本包括人工费和器械费等。
附表8
县 年畜牧业生产、加工及流通信息年度调查表 请于每年6月30日前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话[phone]）。

调查单位名称（盖章）

填表日期
年 月 日
联系地址

邮编

联系人

电话

传真

一、家禽、家畜基本生产数据
（一）家禽数据
1、家禽年出栏、年末存栏情况（万羽）

肉鸡
蛋鸡
肉鸭
蛋鸭
鹅
鸽
鹌鹑
年末存栏数

年出栏数

2、家禽规模饲养状况
（1）鸡饲养情况
规模
蛋鸡
肉鸡
场/户数
年末存栏数
（万羽)
场/户数
年末存栏数
(万羽）
年出栏数
(万羽)
1－499羽

500－1999羽

2000－9999羽

10000－49999羽

50000－99999羽

100000－499999羽

500000羽以上

（2）鸭饲养情况
规 模
蛋鸭
肉鸭
场（户）数
年末存栏数
（万羽）
场（户）数
年末存栏数（万羽）
年出栏数（万羽）
1－49羽

50－499羽

500－1999羽

2000－9999羽

10000羽以上

3、种禽场饲养情况
类别
场数
年末存栏数（万羽)
类别
场数
年末存栏数(万羽)
种蛋鸡场

种鸭场

种肉鸡场

种鹅场

4、禽肉、蛋生产情况
（1）禽肉产量（吨）： ;禽蛋产量（吨):
（二）家畜数据
1、家畜年出栏、年末存栏情况（万头）

猪
黄牛
奶牛
水牛
山羊
绵羊
马
驴
骡
牦牛
骆驼
年末存栏数

年出栏数

2、家畜饲养情况
（1)生猪饲养情况
规模
场/户数(个）
年末存栏数(万头）
年出栏数（万头)
1－49头

50－99头

100－499头

500－2999头

3000－9999头

10000头以上

（2)黄牛（含肉用牛和役用牛）饲养情况
规模
场/户数（个)
年末存栏数（头）
年出栏数(头）
1－49头

50－99头

100－499头

500－999头

1000头以上

（3）奶牛饲养情况
规模
场/户数（个)
年末存栏数(头）
1－19头

20－99头

100－199头

200－499头

500－999头

1000头以上

（4）羊饲养情况
规模
山羊
绵羊
场/户数(个）
年末存栏数（万只)
年出栏数(万只)
场/户数（个）
年末存栏数（万只）
年出栏数(万只)
1－99只

100－499只

500－999只

1000只以上

（5)种畜场（站)数及年末存栏情况（头、只）
类别
场/站数
年末存栏数
类别
场/站数
年末存栏数
种乳牛场(站)

种山羊场（站）

种肉牛场（站）

种绵羊场（站）

种水牛场（站）

种猪场（站）

种马场(站）

种驴场（站）

3．相关畜产品生产情况
（1） 肉产量（吨)

猪
黄牛
乳牛
水牛
牦牛
马
驴
山羊
绵羊
其他
产量

（2）毛皮产量
种类
山羊毛（公斤）
绵羊毛（公斤）
山羊绒(公斤）
羊皮(张）
牛皮(张）
数量

二、屠宰情况（屠宰场/点名录另附页）

生猪
牛
羊
家禽
屠宰场＊数量(个)

年总屠宰量（万头、万羽）

屠宰点＊数量（个）

年总屠宰量（万头、万羽)

检疫数（万头、万羽）

检疫费（元/头、羽）

＊屠宰场是指利用机械化设备进行屠宰的场；屠宰点是指屠宰设施简陋、以手工操作为主屠宰畜禽的地方。
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附表9
县(区、市） 月份动物、动物产品 请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话[phone]）。

及相关商品价格信息月报表
填报单位名称(盖章): 联系地址: 电话：
动物、动物产品
及相关商品
单位
最低价格
最高价格
待宰活猪
元/公斤

仔猪
元/公斤

猪肉
元/公斤

待宰肉牛
元/公斤

产奶奶牛
元/头

牛肉
元/公斤

牛奶
元/公斤

牛皮
元/张

成年绵羊
元/公斤

成年山羊
元/公斤

带骨羊肉
元/公斤

羊皮
元/张

羊毛
元/公斤

活鸡
元/公斤

活鸭
元/公斤

商品代蛋用雏鸡
元/羽

商品代肉用雏鸡
元/羽

白条鸡
元/公斤

禽蛋
元/公斤

育肥猪配合饲料
元/公斤

仔猪配合饲料
元/公斤

母猪配合饲料
元/公斤

肉鸡配合饲料
元/公斤

蛋鸡配合饲料
元/公斤

反刍动物配合饲料
元/公斤

填表人： 填表时间：