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三级医院台账疼痛部分大全
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则
——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗

 癌症是一种常见病、多发病。WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。
一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则
癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。
1、治疗癌的目的
持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
2、癌痛的评估方法
①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。国际上通用。
②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。
0级：无疼痛
Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
③目测摸拟法(略)
3、三阶梯止痛原则
第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药有“天花板效应”。只能用一种不行就改为第二阶梯止痛药物。
第二阶梯：弱阿片类药品主要有可待因等该药对中度疼痛有良好的止痛效果，该类药物的安全使用剂量被有封顶效应的NSAID药物剂量所限，当癌痛不能消除时应改用第三阶梯止痛药物。
第三阶梯：强阿片类药品，主要有吗啡、芬太尼、美 沙酮等，该类药物可选剂型多，且无“天花板效应”。只要能正确选择，按时给药，用量恰当并合理使用辅助药物，预防及治疗不良反应，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。
4、合理用药的几个原则
合理处方原则：对病人用药正确、剂量适当、治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。
三阶梯止痛给药原则：无创给药(口服、外贴、直肠给药)；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；观察病人服药后反应并及时处理。(五项)
推荐吗非控释片为癌痛治疗的首选药物的优点：①吗啡控缓释片为口服制剂，方便患者服药；②止痛作用强，无天花板效应；③12小时持续止痛，能让病人按时服药，不影响病人正常的生活、工作和休息；④血液浓度稳定，不会造成病人成瘾。
哌替啶(杜冷丁)一般不将用于癌症疼痛治疗及慢性长期疼痛治疗的原因：哌替啶用于急性疼痛及短期疼痛的治疗效果显著，但一般不将哌替啶用于癌症疼痛治疗及慢性长期疼痛治疗，主要原因有二点：①哌替啶作用时间短，镇痛效果仅为吗啡的十分之一；②哌替啶的代谢产物中的去甲哌替啶具有神经毒性，且长期使用可以在体内蓄积，并引起中枢神经系统中毒症状，如癫痫发作。肾功能不良时，尤其容易发生中毒症状。
总之，第一阶梯止痛药是以阿斯匹林为代表的非阿片类药物；第二阶梯止痛药以可待因为代表的弱阿片类药物；第三阶梯止痛是以吗啡为代表的强阿片类药物，非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶段均可用辅助药物。
二、慢性非癌痛治疗原则
目前医学界将慢性疼痛的定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑, 造成身心极大伤害, 并严重影响其生活质量。
慢性非癌痛治疗的目的，缓解疼痛和改善功能状。
治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，并强调药物(强阿片类)和非药物(包括理疗、针灸和心理治疗等)的综合治疗方法。
强效阿片类药物使用：临床大量资料表明，不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源性疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明确缓解(结石嵌顿、外伤)，因此在其它常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
三、应值得重视的几个问题
1、根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，执业医师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格。
2、按照中华人民共和国执业医师法第三十七条不按照规定使用麻醉药品、医疗用品性药品、精神药品和放射性药品的，要追究责任，甚至追究刑事责任。
3、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定(针对医生的麻醉处方为淡红色)。
4、开具麻醉药品处方时应有病历记录。
5、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告, 暂停其执业活动, 造成严重后果的, 吊销其执业证书, 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
处方的调配人，核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发症部吊销其执业证书。
6、医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本机构内临床使用。(卫生部卫医发(2005)438号文)。
7、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用(卫生部医发[2005]436号文)。
8、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释剂处方不得超过7日用量(卫生部医发[2005]436号文)。
9、为癌痛、慢性中、重度癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量，其它剂型处方不得超过7日用量(卫生部卫发[2005]436号文)。
10、《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。目录中麻醉药品有121品种, 精神药品有130品种。
11、病人必须签署知情同意书。

癌症疼痛诊疗规范
一、概述
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为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类
（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制及分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛及实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导及应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。及急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度及组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛及急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。
三、癌痛评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
（一）常规评估原则。
癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。
（二）量化评估原则。
癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛程度数字评估量表
2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
（三）全面评估原则。
癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、及他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
（四）动态评估原则。
癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。
四、癌痛治疗
（一）治疗原则。
癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。
（二）治疗方法。
癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。
1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。
2.药物止痛治疗。
（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
（2）药物选择及使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。
1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或及阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，及用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10
50%～100%
4～6
25%～50％
2～3
≤25％
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。
表2.阿片类药物剂量换算表
药物
非胃肠给药
口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg
非胃肠道：口服=1:3
可待因
130mg
200mg
非胃肠道：口服=1:1.2
吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
羟考酮
10mg

吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μg／h(透皮吸收)

芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h
剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：
①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。
②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。
药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。
3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，及止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。
介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。
五、患者及家属宣教
癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时及医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。

附件
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间： 评估医师：

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？　　⑴是　　⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）　　 　　　　　　　　　　
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（5）对及他人关系的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
慢性疼痛处理规程
规程的内容
一．慢性疼痛病人的全面病史和体格检查
(一)对病人行全面病史和体格检查的4点基本要求
1．了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度。
2．具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征可及一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可及心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。
3．具备疼痛危象的诊断和处理知识。
4．具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理知识。
(二)全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下：
1．病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴随症状(如运动、感觉和自主系统的变化)。并了解以前的诊
断检查、治疗结果和目前的治疗。
2．体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响(如身体状态下降)进行评估和记录。
3．社会心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人(如雇主、律师)或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望。
4．印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象。
5．治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并及病人探讨治疗的目标和结果。

二、诊断评估
治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知识，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。
局部神经阻滞(包括体神经阻滞和交感神经阻滞)可能有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。

三、会诊及医疗配合
麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊。并及其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。

四、定期监测检查临床效果
应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理副作用报告。

五、多学科疼痛处理
多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况(如功能状况、生活质量)方面是有效的它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。
在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。

六、多重疼痛处理
该指南中多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)及神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗。如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗
法随应用频率或药量逐步上升而弓I起的副作用。

七、镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药(NSAIDS)
抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药(如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样，具体药
物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。

八、局部交感神经阻滞
客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊(如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染)。

九、皮质类固醇注射疗法
局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。

十、神经刺激疗法
经皮电神经刺激法(TENs)简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。
外周神经刺激法(PNS)仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。
脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变(如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激试验。

十一、阿片类药物疗法

当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛优点及其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家重复供药的问题。

十二、神经毁损技术
神经毁损技术是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射频或冷冻)破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍(却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿)、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。

附表多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础

基础
1. 详细的疼痛病史和体检。
2．回顾既往咨询，检查和诊断检查(影像扫描或实验检查)。
3．及其他医师或相关的卫生保健人员(如康复咨询者)讨论交流。
4．实验室检查或影像诊断检查(如沉降率、ANA、x线、CT扫描、MRT、三期骨扫描)。
5．提示性诊断，临床治疗，外科会诊，心理评估。
6．适当而特异的诊断。
治疗
1．理疗：主动或被动运动；强化；脱敏；其他。
2．药物：NSAIDS；抗抑郁药；n2肾上腺能拮抗药；膜稳定药；阿片类药。
3．神经阻滞：(1)分类：体神经、交感神经、神经轴阻滞；(2)方式：局部单次注射，连续导管注射；(3)药物：局麻药、阿片类药、类固醇、其他；(4)其他：神经毁损(化学、热量)。
4．神经强化：经皮电神经刺激(TENS)；脊髓刺激(sCs)；外周神经刺激(PNS)。
5、生物反馈疗法。

术后镇痛管理规范及程序
一、制作术后镇痛访视表：设计制作了术后镇痛的专用随访表；表格内容包括病人的姓名、性剐、年龄、身高、体重、住院号；麻醉方法，疾病诊断、镇痛途径，药液配方，镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后需要镇痛的病人都建立访视表。访视表的内容项目要认真填写完善以备随访记录使用。
二、 建立专人访视视制度：我科每天安排有一名当班的人员在上午或下午的时间内对全院所有的术后镇痛的病人进行访视，负责处理发生的并发症或镇痛不足，发现问题及时处理，要求每位医生在对患者访视之前都应先做自我介绍，说明来意，然后了解镇痛泵的安置情况，观察和询问镇痛的情况，填写好访视表的各项内容，重视副作用的治疗，术后镇痛做到有始有终。
三、努力做好宣教工作；重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副作用要事先对病人及家属有个说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析好原因，做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，求得病人的配合。
四、加强镇痛治疗知识的普及：对临床科室的医生加强镇痛知识的宣传工作，多向他们宣传术后镇痛可以给病人带来的好处以及对疾病的康复的有利因素，争取临床医生的理解及支持。对病房护士加强护理方面的培训，建立病房护士参及制，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质量和满意度。
五、镇痛泵的安置和使用护理；对硬膜外使用镇痛泵的病人事先要对硬外导管固定稳妥，同时回到病房对病人及家属都应做好注意事项的交待工作，防止病人因为身体的移动而出现导管的脱落，导致镇痛的失败，造成不必要的纠纷。对病房接班护士也要做好对镇痛泵装置的使用和注意事项，同时对病人出现的各种不良反应及时反馈给麻醉科医生，以便能得到及时的处置。
六、建立交接班制度：每天早会对全院的镇痛治疗病人情况进行交班，对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
七、建立资料汇总：定时对访视资料进行汇总和总结，对出现的问题及时改进

疼痛科医疗操作规程
诊疗操作规程
一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症及禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作应进行过必要的实验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。
操作前必须做好充分的准备工作。
1. 除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开好医嘱，以便准备必要的用物及配备助手（医师或护士）。
2. 操作者及助手，必须了解患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医生在场指导。
3. 操作前必须认真核对医嘱及患者姓名、操作种类、部位。
4. 向患者说明操作目的、意义。以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时给予小剂量镇静药。
5. 某些操作应预先选择适当部位，必要时用1﹪甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救工作。操作前术者应戴好口罩。
6. 清洁盘的准备：内盛高效碘一小瓶、75﹪酒精两小瓶。敷料罐一个（内盛棉球）短镊子一把（置于器械液中）弯盘一只，胶布、棉签一包，无菌手套一副。
7. 操作要求:
1) 患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以免发生意外。
2) 常规皮肤消毒：（1）操作部位必要时用肥皂水洗净、剃去毛发。
（2）用高效碘以穿刺（注射、切开）为中心，由内向外环形涂擦，待干后，以75﹪酒精脱碘。即可开始操作。消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应按上法重新消毒。
3） 某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾。以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不