新缺血性卒中防治研究.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/2,#,2025/6/27 周五,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡,百分比,;,IHD=,缺血性心脏病,;COPD=,慢性阻塞性肺病,;HIV=,人类免疫缺陷病毒,;AIDS=,获得性免疫缺陷综合症,;CVD=,心血管病,非洲,Pneumonia,Diarrhoea,Perinatal death,10.0,8.2,7.6,5.5,Malaria,HIV infection,/AIDS,东南亚,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinatal death,9.3,6.6,6.5,6.0,Pneumonia,13.8,欧洲,IHD,Stroke,Pneumonia,Lung cancer,13.7,4.2,3.6,2.7,25.5,COPD,地中海东部地区,IHD,Pneumonia,Perinatal death,Diarrhoea,9.1,7.4,7.3,5.3,Stroke,13.6,西太平洋,IHD,Pneumonia,Suicide,12.0,11.1,4.0,Stroke,14.3,COPD,3.8,美洲,IHD,Pneumonia,Lung cancer,Traffic accident,10.3,4.2,3.2,3.1,Stroke,17.9,19.0,日本,IHD,Stroke,Stomach cancer,8.6,7.9,5.4,5.4,Pneumonia,15.2,Lung cancer,WHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997,2025/6/27 周五,中国,3,个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke,.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,我国每年新发脑卒中,200,万人，卒中死亡人数,165,万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,2025/6/27 周五,我国是全球卒中的第一大国,每 秒有一个中国人发生卒中,每 秒有一个中国人死于卒中,12,21,以时间计算,2025/6/27 周五,THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY,，,2002,，,FEB 9(2),：,103,105,卒中复发的倍数,与相同年龄和性别人群相比,与普通人群相比,脑梗死急性期的卒中复发率明显增高,15,倍,9,倍,2025/6/27 周五,卒中的危害,高发病：每年新发卒中约,200,万；,高死亡：,慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从,90,年代初的,76.5%,上升到,82.5%,脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数,22.45%,我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的,4-5,倍,高致残：成人残疾的第一位原因；,高复发：可能是最高的国家之一,；,另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。,2025/6/27 周五,主要内容,缺血性卒中的诊断,缺血性卒中的,急性期主要治疗措施,缺血性卒中的,二级预防,2025/6/27 周五,缺血性卒中的诊断,一、初步诊断：,1,、卒中,假卒中,（,1,）癫痫；（,2,）晕厥；（,3,）中毒或代谢性疾病 如低血糖等；（,4,）脑瘤；（,5,）硬膜下血肿。,2,、缺血性卒中,出血性卒中,静脉系统血栓,2025/6/27 周五,缺血性卒中的诊断,二、卒中的血管损伤的判定,1,、血管病变部位,：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。,2,、血管损伤的原因,：,（,1,）、心脏：附壁血栓、,AF,、瓣膜病、,PFO,、心内膜炎。,（,2,）、血管：,AS,狭窄、,AS,斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。,2025/6/27 周五,缺血性卒中的诊断,三、评估卒中全身危险因素：,1,、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）。,2,、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。,3,、其他：高同型半胱氨酸血症,2025/6/27 周五,缺血性卒中的诊断,四、卒中机制的评估：,1,、原位血栓形成,2,、栓塞性卒中,3,、腔隙性梗塞,4,、分水岭梗塞,5,、血管痉挛,2025/6/27 周五,缺血性卒中的诊断,五、卒中严重程度的评估,1,、临床：,NIHSS,2,、影像：部位,/,大小,2025/6/27 周五,BMJ2000:320:692-696,什么是脑梗死急性期最有效的治疗？,2025/6/27 周五,缺血性卒中,急性期的主要治疗措施,卒中灶的,改善脑血循环,、脑保护、抗脑水肿降颅压等；,综合支持的并发症处理、护理、病因和对症,治疗等，以及康复治疗、手术、血管内治疗。,2025/6/27 周五,目标,恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，,应贯彻全过程,主要方法,血压管理,溶栓,抗凝,(,抗血小板、抗凝,),降纤,扩容升压,其他,(,中药制剂,等,),改善脑血循环,2025/6/27 周五,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素,年龄较大,男性,种族,(,非白人,),家族史,既往卒中史,可纠正的危险因素,血压升高,糖尿病,心房颤动,颈动脉疾病,高脂血症,吸烟,肥胖,饮酒过多,Alberts.,Curr Opin Med Res,2003;19:438441.,European Stroke Initiative Executive Committee.,Cerebrovasc Dis,2003;16:311337.,International Society of Hypertension Writing Group.,J Hypertens,2003;21:651653.,2025/6/27 周五,卒中的危险因素,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,缺乏运动,27%,颈动脉粥样硬化,4%,高血压,35%,相当危险度,患病率的百分比,2%,心房纤维化,Alberts.,Curr Med Res Opin,2003;19:438441,危险,vs,患病率,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2025/6/27 周五,高血压患者脑卒中死亡率增加,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%,CI),708090100110,120140160180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率,(,绝对危险度和95%,CI),危险年龄（岁）,80,89,70,79,60,69,50,59,危险年龄（岁）,80,89,70,79,60,69,50,59,舒张压水平,(mmHg),收缩压水平(,mmHg),Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.,2025/6/27 周五,脑血管疾病患者的降压治疗,可以使用现有的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压,获益在很大程度上取决于血压下降本身,在有卒中或,TIA,发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险,降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：,220mmHg,或舒张,120mmHg,，,否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，,降压治疗也应谨慎进行。,2004,年的中国脑卒中防治指南,急性卒中患者要慎用降压药,2025/6/27 周五,卒中,24,小时内，只要平均动脉压,130 mmHg,或收缩压,220 mmHg,，可不使用降压药物治疗。,脑卒中急性期应慎重降压,美国卒中学会（,ASA,）,急性缺血性卒中治疗指南（,2003,）,2025/6/27 周五,血压多高时开始降压治疗,出血性脑梗死的降压治疗,一旦发生出血性脑梗死，应使收缩,180mmHg,，或舒张压,105mmHg,。,2025/6/27 周五,血压多高时开始降压治疗,脑出血,的早期降压治疗,根据血压增高的程度进行不同的处理,：,收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,以上者，应使血压降至略高于发病前的水平或,180/105mmHg,左右为宜。,收缩压,170-200mmHg,或舒张压在,100-110mmHg,，不急于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续增高应按前者处理。,收缩压,165mmHg,或舒张压,95mmHg,，不需降压治疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。,2025/6/27 周五,血压多高时开始降压治疗,蛛网膜下腔出血,的降压治疗,蛛网膜下腔出血,伴有不同程度的血压增高时，应将血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道阻断剂（尼,膜地平）,有时可达到降压目的。,卒中溶栓治疗时的降压治疗,进行,rt-PA,溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于,185/100mmHg,，以减少脑出血转化的风险。,卒中伴发其他疾病时的降压治疗,卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。,2025/6/27 周五,降压的幅度如何,目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病例对照研究的结果，目前的共识为降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目标以第一天内血压下降,15-25%,为宜。,2025/6/27 周五,既往有高血压的患者何时开始降压,大部分患者血压在卒中后,24h,内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，,24h,后血压水平基本可反应其病前血压水平；因此，对既往有高血压的患者，可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。,对于神经症状、体征不稳定的患者，何时开始降压治疗目前尚无定论。,2025/6/27 周五,小,结,进行,rt-PA,溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于,185/100mmHg,；,急性缺血性卒中后,24h,内患者要慎用降压药，除非血压持续高于,220/120mmHg,时；,降压的合理目标是,24h,内血压下降,15%,；,有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后,24h,后开始使用降压药物。,2025/6/27 周五,30,缺血性卒中急性期管理指南,溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711,ESO Guideline Update January 2009,4.5h,2025/6/27 周五,血小板黏附激活、聚集,红细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗栓治疗,2025/6/27 周五,32,缺血性卒中,急性期,抗血小板治疗,Guideline,ASA2007,ESO2008,ACCP-2008,2025/6/27 周五,33,2007,年,AHA/ASA,脑梗死急性期,治疗指南,Stroke.2007;38:1655-1711,推荐大多数患者卒中发作后,2448,小时内口服阿司匹林（初始剂量,325mg,）（,，,A,）,脑梗死急性期,抗血小板治疗推荐,2025/6/27 周五,脑梗死,急性期,抗血小板治疗推荐,建议缺血性卒中发病后,48,小时内给予阿司匹林,(160,325mg,负荷剂量,),治疗,(I,类证据，,A,级建议,),。,34,2008,年,ESO,缺血性脑血管病指南,2025/6/27 周五,35,美国胸科协会第八版,(ACCP8),2008,年抗栓与溶栓治疗循证指南,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，,推荐,早期服用阿司匹林（初始剂量,150325mg,）,（,A,）,脑梗死急性期,抗血小板治疗推荐,2025/6/27 周五,指南推荐总结,指南,阿司匹林剂量,ASA-2007,325mg,ESO-2008,160-325mg,ACCP-2008,150325mg,36,2025/6/27 周五,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物是否适于,脑梗死急性期,2025/6/27 周五,其他抗血小板药物是否适于,脑梗死急性期,2008,年,ESO,缺血性脑血管病指南,缺血性卒中急性期内不建议使用除阿司匹林以外的,其他抗血小板药物（单用或联用）,(III,类证据，,C,级建议,),。,2025/6/27 周五,2007AHA/ASA,脑梗死急性期治疗指南,其他抗血小板药物是否适于,脑梗死急性期,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白,b/a,受体的抗血小板药物,(,阿昔单抗,),（,级推荐，,B,级证据）,2025/6/27 周五,双重抗血小板治疗是否适于,脑梗死急性期,不推荐脑梗死,急性期,患者单独应用氯吡格雷或,氯吡,格雷阿司匹林,（,级推荐，,C,级证据）,2007,年,AHA/ASA,脑梗死急性期治疗指南,2025/6/27 周五,41,既往溃疡性疾病患者,既往消化道出血病史患者,双联抗血小板治疗患者,应用华法林等抗凝药物的患者,消化不良或有胃食管反流症状者,60,岁以上患者,使用皮质激素患者,抗血小板药的,胃肠道出血,风险,（,ACCF/ACG/AHA2008,专家共识）,胃肠道保护,性治疗,服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者,2025/6/27 周五,42,如何降低抗血小板药的,胃肠道风险,（,ACCF/ACG/AHA2008,专家共识）,由于抗血小板制剂（如阿司匹林）,可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，,故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗,(,加用质子泵抑制剂,),。,2025/6/27 周五,缺血性卒中中医药的应用,组方,由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、,乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、,鸡血藤共十六味药组成。,脑心通,2025/6/27 周五,现代药理学研究,脑心通可显著降低主动脉血管壁,MCP,1(,单核细胞趋化因子,),基因的表达，说明脑心通具有抗动脉粥样硬化,(AS),炎症作用；,同时，脑心通可降低主动脉,LOX-1 mRNA,的表达，提示脑心通通过降低,LOX-1(,植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体,),的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用；,实验研究说明：脑心通对脉粥样硬化,(AS),的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具有保护作用。,研究单位：山东省立医院 董波,中西医结合心脑血管病杂志,2005,，,4/5,高脂组 脑心通组,图,1,高脂组与脑心通组,LOX-1,的表达较少,抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块,2025/6/27 周五,现代药理学研究,减少乳酸脱氢酶（,LDH,）释放,增强神经细胞活力,减轻细胞核形态的改变及,DNA,的断裂,第四军医大学,保护神经细胞 抑制神经细胞凋亡,2025/6/27 周五,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，,P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,现代临床学研究,中西医结合心脑血管病杂志,2003,年第一期,显著改善心脑血管疾病临床症状,2025/6/27 周五,现代临床学研究,脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，,P75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往心肌梗死,1,其他心血管病（除心肌梗死和房颤）,1,周围血管病,1,吸烟,1,除本次事件之外的既往,TIA,或缺血性卒中,1,JNNP 2008;(6),2025/6/27 周五,Essen,评分应用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险,4,低危：卒中危险,4,JNNP 2008;(6),2025/6/27 周五,寻找面临卒中复发的高危人群,基于,CAPRIE,试验卒中亚组的卒中预测模型,1,危险因素,分值,75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往,MI,1,其他心血管疾病（除外心房颤动和,MI,）,1,PAD,1,吸烟者,1,既往缺血性卒中,/TIA,史,1,最高分值,9,1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS :,E,ssen Stroke Risk Score Essen,卒中风险量表,1,3,为高危患者，,卒中风险,4%/,年,需要更强的抗血小板药物,2025/6/27 周五,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,比值比,:,1.86,CI 0.91-3.80,Essen,卒中风险评分,3,与,3,患者的卒中再发事件比较,12.5,10.0,7.5,5.0,2.5,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,Months after admission,Essen Risk Score,3,3,%,ESRS,评分,3,患者的再发风险是,6,ESRS,ESRS6,的卒中极高危患者比例较低,(,仅,96,位患者，占,1.4%),，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉,-,动脉栓塞,12,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,ESRS,波立维,75mg,阿司匹林,325mg,波立维,优于阿司匹林,卒中事件率,/,年,(%),ESRS,3,分的高危患者，预防卒中再发，,氯吡格雷,优于阿司匹林,2025/6/27 周五,58,非心源性缺血性卒中,二级预防,对于非心源性缺血性卒中或,TIA,患者,在降,低卒中复发及其他心血管事件的作用上，,抗血小板治疗,优于,口服抗凝治疗（,A,）,2008,年,AHA/ASA,缺血性卒中及,TIA,二级预防指南,2025/6/27 周五,心源性脑栓塞的,二级,预防,-W,：,OAC,优于,ASA+Plav,-A,：,ASA+Plav,优于,ASA,单用,绝大多数推荐华法令，,INR 2.03.0,低危一级预防患者，可阿司匹林：,CHADS23,分,不能耐受或不依从者，,ASA+,氯吡格雷合用！,Lancet 2006;367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（,I,类推荐，,A,级证据）,中华内科杂志,2009,年,3,月第,48,卷第,3,期,Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,2025/6/27 周五,评价房颤高危患者不适合口服维生素,K,拮抗剂,(,华法林,),时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,最新发表在新英格兰杂志上,氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究,2025/6/27 周五,在,ASA,的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用,ASA,相比降低,11%,的相对风险（,p=0.01,）,波立维加,ASA,显著减少,28%,的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（,p 0.001,）,正如预期的那样，波立维加,ASA,与单用,ASA,相比，可显著增加大出血,(2%/,年比,1.3%/,年，,p0.001),。但出血性卒中（,0.2%/,年比,0.2%/,年）或致命性出血（,0.3%/,年比,0.2%/,年）没有显著增多（,p=0.07,）,联合应用波立维加,ASA,早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实,(,随访时间超过,4,年，平均,3.6,年,),对于无法口服华法林的，有卒中高危风险的房颤患者,2025/6/27 周五,WHO,脑血管疾病二级预防推荐用药,如无明确禁忌证，所有有,TIA,史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（甚至可能需要终生）抗血小板治疗。,(Ia A),心 血 管 疾 病 预 防,-,心血管风险评估和管理袖珍指南,世界卫生组织,2008,2025/6/27 周五,谢 谢,