过度乳房切除ppt课件.ppt

北京中医药大学,*,*,重庆市肿瘤医院,Chongqing Cancer Hospital,2015 10,存在过度的乳房全切？,赞成方（乳房全切原因分析）：,误解生存时间更长,预防性切除,费用更低廉,当代！更长的生存期,SEER 1998-2008 T4cm N3+,共计,132,149,例患者,保乳：,70%,单纯乳房切除：,27%,乳房切除,+,放疗：,3%,10,年,BCSSR 94,90,83%,多变量分析显示,BCT,的生存率高于单纯乳房切除,(HR=1.31;P0.001),或乳房切除联合放疗,(HR=1.47;P0.001),当采用倾向指数分层时，治疗方式对生存影响相似,根据治疗类型分层的生存期分析,P0.001,50,100,150,0.8,1.0,乳腺癌生存率,治疗起时间，月,保乳手术,仅乳房切除,乳房切除,+,放疗,Shailesh Agarwal et al.JAMA Surg.2014;149(3),乳房切除术的原因,(,根据,2015 ESMO,指南,-EBC),乳腺肿瘤大小的相对大小（,relationsize,）,多病灶性,/,多中心性,(MRI),再次切除后的阳性切缘,既往胸壁,/,乳腺放疗,-,其他,CI RT,高危患者的预防性治疗,(BRCA,突变,),CPM,（对侧预防性乳房切除术）,患者选择,St Gallen 2015,投票,切缘,切缘必须依赖于肿瘤生物学吗？,0,100,0,如果年龄,40,岁，切缘必须更大吗？,0,100,0,如果为小叶型，切缘必须更大吗？,0,100,0,新辅助治疗后，切缘必须更大吗？,8,90,2,存在广泛的导管内成分是，切缘必须更大吗？,20,80,0,对于纯粹的,DCIS,，切缘必须比浸润性疾病更大吗？,20,80,0,多病灶性,/,多中心性,(MRI),如侵犯的乳腺组织太大，可考虑新辅助化疗或内分泌治疗,当每个病灶都满足,BCT,条件时且技术上可以实现切缘干净并配合可接受的美容方法，所有患者都应考虑,BCT,只有当多病灶性,/,多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和,/,或,BCT,无法实现的情况下，方可考虑乳房切除术,无论什么情况下都应当尊重患者意愿,由于多病灶性,/,多中心性的,BCT,技术上的要求很高，应当可获得肿瘤整形,(oncoplastic procedures),方法,ST GALLEN,提案,多病灶性和“多中心性”肿瘤可通过保乳手术治疗,(BCT),，前提条件是切缘干净并且计划给予全乳放疗,.,Nijenhuis MV,Rutgers EJTh,Conservative surgery for multifocality/multicentric breast cancer,The Breast(2015),多病灶性,/,多中心性,8935,例乳腺癌患者,17,个乳腺癌中心参与,BRENDA,研究组,7073(79.2%),例为单病灶肿瘤,1398(15.6%),例为多病灶肿瘤,464(5.2%),例为多中心性肿瘤,根据保乳治疗,(BCT,乳房肿瘤切除术与放疗,),和全乳切除术分层后，我们无法发现多病灶性和多中心性肿瘤之间的,RFS,和,OAS,存在任何显著性差异,0,20,40,60,80,100,120,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,RFS(,月,),保乳手术,+RT(n=60;13.0%),乳房切除，无,RT(n=184;39.9%),P=0.710;HR=1.19;95%CI.(0.48-2.97),乳房切除,+RT(n=217;47.1%),P=0.648;HR=1.23;95%CI.(0.51-3.00),Wolters R,et al.Breast Cancer Res Treat.2013 Dec;142(3):579-90.,再次切除后的阳性切缘,依赖于乳腺大小、既往缺陷以及最终的病理,绝大部分患者即使在接受既往肿瘤整形手术的情况下仍然能非常完美地保留乳腺,患者意愿,预防对侧乳腺癌事件,2000-2006,年间,233,754,例诊断为,DCIS,或,I-III,期单侧乳腺癌,在我们的研究期间，所有患者单侧乳房切除率降低除外最年轻患者，而双侧乳房切除率升高,(CPM),Habermann EB,et al.J Clin Oncol.2010 Jul 20;28(21):3437-41.,10,20,30,40,0,手术,(%),2000,2001,2003,2004,2005,2006,年,50,预防对侧乳腺癌事件,1992-2004,年,SEER,数据显示在首次确诊乳腺癌时年龄,50,岁的女性中，所有的二次乳腺癌年发生率为,0.1%,；而对于相同年龄组首次确诊为激素受体阴性肿瘤的患者中，二次乳腺癌年发生率为,0.2%,Barry M,Sacchini V.Expert Rev Anticancer Ther.2011 Aug;11(8):1209-14.,表,1.,单侧乳腺癌预防性切除对侧乳腺的相关数据总结,风险,%,出处,年,CBC,风险,(,所有人群,),0.1-0.75,4,41,30,年,CBC,风险,(,所有人群,),5.3-7.6,4,10,年,CBC,风险,(BRCA1/2,携带者,),40,42,20,年,CBC,致死率,(BRCA1/2,携带者,),6.8,42,MFI,后,30,年乳腺癌发生率,19,24,CBC:,对侧乳腺癌,;MFI:,斗篷野照射,高危,BRCA,突变,除外,PBSO,，,BRCA1/2,突变携带者中，目前没有可靠数据支持能降低风险手术的疗效，无论对于已经发展形成肿瘤的突变携带者或是,BRCA1/2,阴性健康或受累女性,BRCA1/2,并非,BCT,的禁忌证，局部复发率增加但似乎不影响生存,乳房切除术避免局部复发,与新发的原发病灶一致，局部复发作为首个事件与,BCS,强烈相关,结论：长期数据提示对于符合条件的患者,BCS,证实在局部肿瘤控制、,RFS,和,OS,方面与乳房切除术同样有效,Blichert-Toft M,et al.Acta Oncol,2008;47:672-81,.,20,40,60,80,0,5,10,年,100,0,%-RFS,RFS(N=731),ITT,M,BCT,N,350,381,P=0.5688,BRCA,携带者中的保乳手术,作者认为,BRCA1/2,突变携带者之间的同侧乳腺癌复发率没有显著性差异,因此，保乳手术可用于这些患者,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,24,48,72,96,120,144,168,192,216,月,P=0.23,BRCA1/2,突变肿瘤,无突变肿瘤,散发肿瘤,无复发区间,无局部乳腺癌复发间期,Blichert-Toft M,et al.Acta Oncol,2008;47:672-81,.,乳房切除术很便宜,确诊后,6,个月时，四组的总体医疗费用存在统计学显著性差异,(P0.0001),，,BCT,较乳房切除术更为昂贵,0,2,4,6,8,10,12,14,16,住院,保乳,+,放疗,+,辅助治疗,保乳,+,放疗,乳房切除,+,辅助治疗,乳房切除,平均访视：根据服务类型,门诊,特殊护理,基础护理,其它,Barlow WE,et al.JNCL 2001,93:447-55.,存在过度的乳房全切？,反对方（欧洲和美国的乳房全切比例都在下降）,欧洲：乳房全切的趋势,Date of download:3/17/2016,Copyright 2016 American Medical Association.All rights reserved.,US:,依据肿瘤大小的乳房全切,JAMA Surg.2015;150(1):9-16.doi:10.1001/jamasurg.2014.2895,Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable logistic regression model adjusted for race,ethnicity,insurance,urban/rural residence,educational level,facility type,facility region,Charlson-Deyo score,positive nodes,invasive vs in situ,tumor grade,and estrogen receptor status.Each curve represents a different tumor size category(in centimeters).,Figure Legend:,Date of download:3/17/2016,Copyright 2016 American Medical Association.All rights reserved.,US:,全国范围内对于,EBC,乳房全切的趋势,JAMA Surg.2015;150(1):9-16.doi:10.1001/jamasurg.2014.2895,Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy(orange line)and breast conservation surgery(blue line)by year of diagnosis in the National Cancer Data Base.All trends are significant(P.001).,Figure Legend:,研究背景与研究设计,主要终点：生活质量,本次我们评估了两种方法不良事件的发生情况,分析采用逻辑回归模型和广义线性模型,ADM(acellular dermal matrices)=脱细胞真皮矩阵,IBBR(implant-based breast reconstruction)=种植体的乳房再造,R,单阶段,ADM,辅助,IBBR,N=59,两,阶段,IBBR,N=59,荷兰,8,家医院,计划接受皮肤分离的乳房切除术和即刻种植体乳房再造,(IBBR),不设盲随机对照研究,乳房重建（一项来自荷兰的研究）,结果和讨论,单阶段组的总体并发症发生率、再次手术率和植入物移除率均显著高于两阶段组,对多个复杂变量进行校正后，上述显著性差异依然存在,(P0.001),非细胞性真皮基体（,acellular dermal matrices,AMDs,）,、基于移植物的乳腺重建手术（,Implant-based breast reconstruction,IBBR,）,ADM(acellular dermal matrices)=脱细胞真皮矩阵,IBBR(implant-based breast reconstruction)=种植体的乳房再造,单阶段,ADM,辅助,IBBR,两阶段,IBBR,OR,p,总体并发症发生率,(%),38.5,10.3,6.28,0.001,再次手术率,(%),32.6,9.6,3.96,0.009,植入物移除率,(%),27.0,2.4,15.17,0.001,结论：即刻单阶段,ADM,辅助,IBBR,的术后并发症发生率显著高于两阶段,IBBR,，,ADM,本身没有不良组织反应，这些结果提示应当非常谨慎地应用即刻,ADM,辅助,IBBR,总结,新辅助治疗后的保乳除了强调肿瘤标记的作用，还强调切除时以化疗后评估的肿瘤状况为主要依据，而术中留置标记为放疗提供了准确的参考。对于新辅助治疗后的保乳，如果不能兼顾肿瘤安全切缘和保乳术后外形效果，则建议全乳切除。,目前对于存在过度的乳房全切仍有较多的争议,保乳整形和乳房重建不是一个单纯的病例，也不是一个重建后的乳房问题，而应该建立一个完整的评估体系，多学科及团队协作完成。,结语,