膏方应用体会.ppt

<p>,*,单击此处编辑母版标题样式,.,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膏,方,应 用 体 会,黑龙江省中医药科学院,江柏华,1,.,膏方，又名膏剂、膏滋，是一种外观粘稠，入口甘腴的药物剂型，是传统的八个剂型之一。,丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭,具有浓度高、体积小、易保存、服用方便等优点。,定义,2,.,分类,一般分内服及外用两种,膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。,清,吴尚先所撰的,理瀹骈文,，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。,膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。,灵枢,五癃津液别,：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。,3,.,特点,营养：,说文解字,云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。又凝者曰脂，释者曰膏。,滋润：,诗经,曹风,下泉,：“芃芃黍苗，阴雨膏之”。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。,味美：,山海经,中曾说：“言味好皆滑为膏”,效宏：,春秋,玄命苞,云：“膏者，神之液也”。,4,.,膏方主要起源于古代“药食同源”的习惯，在,内经,中亦记载有一些膏方，如马膏、豚膏等一些动物的脂肪，到,肘后方,、,千金要方,中所用的药味亦较少，到了明清时期，使用膏方开始增多，膏方的药味也逐渐增多，产生了两仪膏、人参膏、补真膏等较著名的膏方。,起源,5,.,文人记载,白居易,：“闻微之江陵卧病，以大通中散、碧腴垂云膏寄之，因题四韻：已题一帖红消散，又封一合碧云英；凭人寄向江陵去，道路迢迢一月程。未必能治江上瘴，且图遥慰病中情。到时想得君拈得，枕上开看眼暂明。”,元稹,：“予病瘴，乐天寄通中散、碧腴垂云膏，仍题四韻，以慰远怀开坼之间因有酬答：紫河变炼红霞散，翠液煎研碧玉英。金籍真人天上合，盐车病骥轭前惊。愁肠欲转蛟龙吼，醉眼初开日月明。唯有思君治不得，膏销雪尽意还生。”,6,.,阴阳理论与膏方学,阴阳是哲学范畴，中医学引入阴阳概念，广泛地用于解释人体的生命过程、疾病现象、衰老机理，并用来指导防病治病。因此阴阳学说在膏方学的理论中占有重要的地位。其主要理论是：阴阳贵乎平，治病必求本。,7,.,藏象理论与膏方学,脏腑健旺，生机乃荣,情志调和，元真通畅,五脏之病，脾肾为要,脏腑病变，通补相宜,8,.,气血理论与膏方学,气血学说是中医学独特理论体系的重要组成部分，贯穿于人体生理、病理、诊法、辨证和防治之中。中医学认为，气与血是人体生命活动最基本的物质基础，人之所以有生命，能够维持正常的生理、精神活动，气血起着极其重要的作用。,9,.,膏方的组方原则,一、重视辨证论治，确定方药,膏方的脉案，以往习用毛笔书写，它既是中华文化的艺术佳品，又能体现中医擅长于疾病调养的传统特色。膏方不仅是滋补强壮的药品，更是治疗慢性疾病的最佳剂型，所以膏方的制订，首当重视辨证论治。医家应从病者错综复杂的症状中，分析出病因病机病位，衡量正邪之盛衰进退，探求疾病之根源，从而确定固本清源的方药。,10,.,二、注重体质差异，量体用药,人体体质的减弱，是病邪得以侵袭、疾病得以产生的主要原因，而体质每因年龄、性别、生活境遇、先天禀赋、后天调养等不同而各有差异，故选方用药也因人而异。如老年人脏气衰退，气血运行迟缓，膏方中多佐行气活血之品；妇女以肝为先天，易于肝气郁滞，故宜辅以疏肝解郁之药；小儿为纯阳之体，不能过早服用补品，如果确实需要，多以甘淡之品调养，如四君子、六味地黄等；中年人负担堪重，又多七情劳逸所伤，治疗时多需补泻兼施。除此以外，又有诸多个体差异，均需详细分析，根据具体情况，制订不同的治疗计划。,11,.,三、调畅气血阴阳，以平为期,利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的不平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。临床所及，中老年人脏气渐衰，运化不及，常常呈现虚实夹杂的复杂病理状态，如果对此忽略不见，一味投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。所以膏方用药，既要考虑“形不足者，温之以气”、“精不足者，补之以味”，又应根据病者的症状，针对瘀血等病理产物，适当加以行气、活血之品，疏其血气，令其条达，而致阴阳平衡。,12,.,四、斡旋脾胃升降，以喜为补,清代著名医家叶天士曾谓“食物自适者即胃喜为补”，为临床药物治疗及食物调养的重要法则，同样适合于膏方的制订。口服膏方后，胃中舒服，能消化吸收，方可达到补益的目的，故制定膏方，总宜佐以运脾健胃之品，或用桔梗、枳壳，以升降相因；或配伍陈皮、楂曲以消食化积；尤其是苍术一味，气味辛香，为运脾要药，加入众多滋腻补品中，则能消除补药黏腻之性，以资脾运之功。还可在服用膏方进补前，服一些开路药，或祛除外邪，或消除宿滞，或运脾健胃，处处照顾脾胃的运化功能。,13,.,五、着意通补相兼，动静结合,用膏方进补期间，既不能一味呆补，又不宜孟浪攻泄，而常取通补兼施、动静相合、并行不悖的方法。民间常因过度进补，时有腹胀便溏等不良反应发生，多因其不符合“通补相兼，动静结合”的原则。补品为“静药”，必须配合辛香走窜之“动药”，动静结合，才能补而不滞。临床可针对中老年人常见的心脑血管病，如高血压、高血脂、冠心病、脑梗死、糖尿病等，辨证选取用“动药”，例如取附子温寒解凝，振奋心阳；取大黄、决明子通腑排毒，降低血脂；取葛根、丹参活血化瘀等，与补药相配，相使相成，而起到固本清源之效。,14,.,另外四时之气的升降沉浮对疾病会有不同程度的影响，古代医家据此提出随时为病，当随病制方的治疗思想。如金元医家李杲在,脾胃论,脾胃将理法,中提出：“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气之药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也。”说明春天多风邪为患，须在方中加入祛风药，如荆芥、薄荷、菊花、桑叶之类；夏天有病多热疾，须加适量的寒凉药，如黄连、黄芩、石膏、知母之类；秋天有病多燥邪，宜加入温润气分药，如杏仁紫苏叶、桔梗、沙参之类；冬天有病多寒邪，宜加入一些温热药，如附子、干姜之属。,15,.,注意用药与四时相应，以适应温、热、寒、凉、升、降、沉、浮的规律，不绝生化之源。受这种思想的影响，结合各个季节的易发病证，则可以在不同的时令，根据病情及气候，采用相应的四时用药法，随证应变，亦可以用膏方的形式来治病及防病。故膏方不仅仅局限于冬令时节应用。,16,.,总之，膏方之制定，必遵循辨证论治法度，具备理、法、方、药之程序，不仅养生，更能治病。因膏方服用时间长，医者必须深思熟虑，立法力求平稳，不能小有偏差。偶有疏忽，与病情不合，不能竟剂而废，医生与病家皆遭损失。故开一般处方易，而膏方之制订难。膏方是一门学问，又属中华文化之遗泽，应当传承不息，发扬光大。,17,.,组方,与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。,君药,-,补益药物,膏方中最主要的组成部分是补虚方药，届就是方中的君药。补气、补血、补阴、补阴的中药、经方和时方。,18,.,臣药,-,辅助和治疗药物,在确定君药的基础上，一方面投入辅助加强君药作用的药物，另一方面根据組方原则结合慢性疾病和症状选用相应药物进行调理，以祛除病邪，改善症状，达到充分发挥君药的补益目的。,19,.,佐药,-,辅佐药,佐药是指具有辅助作用的药物。在膏方中，佐药常起到保护胃气作用，由于补药较多，不易消化，时而影响食欲，故方中加入调理脾胃和理气消导的药物，如：木香、神曲、鸡内金、谷麦芽等。,使药,-,引经药和调和药,在膏方中，使药多为调和诸药，也有引经的药。,20,.,药物,一般药物即我们处方常用的药物，在膏方中所占的比例最重，如人参、黄芪、白朮、茯苓、党参、半夏、陈皮、当归、熟地、白芍、枸杞子等，约占处方总量的三分之二或五分之三，用,20,35,味左右，但该类药物不易收成膏，故还需加入含胶质类药物收膏和果品类药物矫味。,尽量选用出膏量多的药物,21,.,膏方使用的药材品种,一般根茎类药材，在秋冬或春初发芽时有效成份含量最高。下列部分药材出膏量比较高：,颜色深的有首乌、生地、熟地、黄精，以及全草中肉质茎的肉苁蓉；,色浅的黄芪、南北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀川牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天。,皮类药材中出膏较好的有丹皮、黄柏、杜仲,茎木类有鸡血藤。,叶类药材不出膏。,花类出膏的有金银花、款冬花、菊花（以挥发油为主）。,藻类、菌类、地衣类药材出膏者如猪苓、茯苓等,果实、种子类出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳等。,22,.,胶类,胶类药物一般用,1,3,味，多为动物类药物，如阿胶、,鹿角胶、龟板胶,等，,23,.,果品,果品类用,2,4,味，现在常用的如生梨、红枣、桂圆、莲子、核桃仁、芝麻和银耳等。,24,.,糖类,膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品。,一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用，根据服用者情况而定。其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。,服用者为糖尿病患者，则不能使用冰糖、蜂蜜等含糖类药物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖代替，或不加糖类调味。,25,.,药物剂量,膏方的药量,基本为平常处方的,10,20,倍，一般都用,15,倍左右。膏方的药量根据服用者使用的时间长短而作出增减，如一次服用一月左右者，其药量则相对减少，如服用一月以上，其药量则相应增加。,膏方的药味,30,味以下者，属制之小者；,30,40,味者，属制之中者；,40,味以上者，属制之大者。,我们平常使用的药味多在,35,味左右，要注意的是，如果药味太少，往往不易成膏，或成膏量太少，不能满足治疗的需要。,26,.,适应证,慢性疾病、,亚健康状态,急性的疾病则不用之，以免滋腻恋邪；,体质虚弱者需滋补者；,中老年人。,27,.,慎用证,急性的疾病，如感冒、发热等，而消化不良者亦慎用；,慢性病急性发作者,如胆囊炎急性发作；,湿盛,热毒内盛者亦不宜使用。,28,.,服用季节,原则上一年四季皆都可服用，但以冬季服用为多，服用时间多在立冬时开始，因冬季后万物收藏，阳气内敛，而且冬三月为封藏之季节，更适合养藏，起到补养正气充填阴精的效果；冬季气候寒冷，对前人来说，更加利于膏方的保存。另外,内经,有“冬不藏精,春必病温”之说，通过膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。,29,.,服用方法,不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有,开路方,，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊。而且使用开路方以观察病人服药后的反应，根据病人服药的情况对所用的药物作出调整，开路方一般使用,1,2,周左右，病人整体状况较佳并对医者所用的药物觉较合适后，可以开始进入膏方使用。,30,.,膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（,5,10,克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。,如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用,。,31,.,注意事项,停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。,32,.,注意事项,服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。,服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中药煎汤代饮，冲服膏方。,33,.,注意事项,某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。,服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。,34,.,膏方基本用药及常用方剂,35,.,膏方主要起保健、扶正及袪邪的作用，实际上膏方最主要是起到滋养的作用，所以用药主要以补益药为主。补药分四大类，就是一般所指的补气血阴阳四个方面的药物。除四大类之外，亦有一方面是应重视的，就是有补精或称填精作用的药物，即中医精气神中的精的概念，一般常归入肾阴或肾阳，但实际上这类补精药物有自身特点。,36,.,补益类,37,.,补益类,补气,常用药物如人参、西洋参、党参、太子参、白朮、茯苓、黄芪、黄精、山药、扁豆、甘草、大枣等。,人参在,神农本草经,中记载有：“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄,明目，开益心智。久服，轻身延年。”的功效，是膏方应用最多的药物，实际上参的分类很广，如红参、生晒参、白参、西洋参等，应根据各人不同体质而选择，如阳虚的人则更适合用红参，相反阴虚者用之则可能出现症状加重，如老百姓所俗称的“上火”的表现，现代拟制膏方时常使用西洋参，西洋参的药性偏凉，较平和，偏向于平补，更适合偏阴虚的体质。,38,.,用甘草时应注意有没有腹胀满和湿阻的情况，恐甘令中满。,三种情况可选用黄芪：一是体虚易感者；二是中气不足，气虚下陷，表现为易疲劳，不耐劳累，腹部有下坠感者；三是气血两虚者。,心气不足者，用黄精，能补益精气，常用于心脏系统疾病。,肺之气阴两虚者，可选用明党参，有润肺化痰之功。,脾虚湿盛，表现为慢性腹泻者，可用两类药物：一是健脾化湿，如薏苡仁、扁豆等；二是化湿固涩，如芡实、莲子等。,39,.,温阳药一般分两种：,温阳袪寒：如附子、桂枝、干姜、炮姜、肉桂等，但真正补的作用并不是很强，主要起到温阳散寒（扶阳）的作用。,补阳：,补益类,温阳,40,.,补阳：根据五脏的虚损情况来选择补哪一方面之阳，如肾阳，脾阳，心阳等。温补脾阳、心阳多以上述温阳祛寒之品合甘温补气药物同用，如桂枝、甘草或人参、附子配伍温补心阳；黄芪、桂枝或人参、干姜配伍温补脾阳。故补阳主要是以补肾阳为主，因为肾为先天之本，肾中藏命门之火，主一身之阳，人体之阳气靠肾中之阳来发动，如叶熙春认为膏方中都可用杜仲、狗脊、潼蒺藜三药以补肾。另外、根据情况如见腰酸腹泻者，可用如四神丸；肾阳虚性功能减退者，可用仙灵脾、锁阳、巴戟天等；冲任不固，精关不固者，可参考五子衍宗丸之义，选用菟丝子、枸杞子等药；肺肾两虚者，可用冬虫夏草，其作用较佳，能达肺肾双补之效，亦是膏方中最常选用的药物之一。此外，鹿角片、肉苁蓉、仙茅、桑寄生、怀牛膝也常为膏方所选用。,41,.,滋阴药中，常被选用的就是二地，但熟地性滋腻，易碍脾胃引起中满，所以古人常用砂仁炮制，以消除其粘腻之气，如有湿阻者不宜用之。生地性寒，阳虚明显或便溏者则不宜使用。,据统计一半以上膏方中都有麦冬、玉竹二药，故二者也是最常用的滋阴药物。滋阴与补阳药一样，应根据不同情况来选择不同的滋阴药物,补肺阴以沙参、天冬、麦冬、百合等；补肾阴以生熟地、山茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞子、玄参等；补肝阴以白芍、枸杞子、山茱萸、当归、石斛、乌梅等；补心阴以麦冬、玉竹、生地等；补胃阴以麦冬、玉竹等。,补益类,滋阴,42,.,补益类,养血,上述养阴药有些具有养血作用，如熟地等。,常用养血有当归、熟地、白芍、制首乌、桑椹子、丹参、阿胶、鸡血藤、桂圆肉等。,43,.,补益类,填精,一般从任督方面考虑，多用血肉有情之品,如鹿茸、鹿角胶、龟板、鳖甲等,黄精、熟地、山茱萸、山药等质厚味浓之药，,“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”,44,.,行气类,可选用青皮、陈皮、枳壳、枳实、砂仁、木香、佛手、柴胡、香附、郁金等。,45,.,清热类,如萎缩性胃炎见肠化，不典型增生者，可加用清热解毒类药物。如白花蛇舌草，石见穿等。此外，消化科常用的药物还有仙鹤草、龙葵、半枝莲，其所主治的部位略有不同，仙鹤草主治肠道疾患，龙葵则主治肠、膀胱，还有妇女疾患，半枝莲则主要针对肝脏及腹腔肿瘤。,46,.,袪湿类,如藿香、佩兰、泽泻、车前子、苍术、厚朴、陈皮、白蔻仁、砂仁等。,47,.,化痰类,此类药呼吸道疾病较常用，如苏子、贝母、桑白皮等。一般则以二陈汤为基本方加减化栽。,48,.,活血类,视作用之强弱,养血活血：当归、丹参；,活血化瘀：赤芍、红花、丹皮；,活血破瘀：桃仁、莪朮、三棱；,活血逐瘀：主要是虫类药物，膏方较少使用。,49,.,平肝类,心脑血管系统常用此类药物，如天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母、牡蛎、桑叶、菊花等。,50,.,消食类,既可消食滞，又可帮助膏滋的吸收和消化，故亦属膏方常用药物，如山楂、六曲、谷芽、麦芽。,51,.,安神类,多用于体质虚弱，而见失眠者，可根据不同病机分别选用，如解郁安神，选合欢花、合欢皮；痰浊内扰，用远志；肝不藏血，用酸枣仁；养心安神，用柏子仁；养血安神，用夜交藤；重镇安神，用灵磁石、龙骨、珍珠母等。另外，还可选用百合、丹参、麦冬等。,52,.,辅助用药,53,.,防膏方之滋腻：因膏方主要用药偏补，容易滞中，所以常佐以理气化湿醒脾之药，以防其滋腻，常用药如陈皮，砂仁，女性患者则常用如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。,54,.,调和诸药于一体：膏方用药较多，一般宜加入调和药如甘草、大枣等，一者因其能调和诸药，大枣能“助十二经”（,神农本草经,）；二者因皆能甘温补中，性平味甘如饴，味道较佳，有矫味之功，所以常被使用。,55,.,收膏之胶类：膏方能收成膏还需使用胶类药物，阿胶为必用之品，此外，阳虚者可用选以鹿角胶，阴虚者可用龟板胶等。,56,.,基本方剂,57,.,补气,补脾益气：四君子汤、参苓白朮丸；,气虚下陷者，用补中益气汤；,体虚易感者：玉屏风散；,虚劳脾胃两虚者：资生丸（人参、白术、白茯苓、山楂肉、陈皮、山药、薏苡仁、白扁豆、莲肉、芡实、黄连、白蔻仁、泽泻、桔梗、藿香、麦芽、甘草），由参苓白朮丸加减而成，其作用能补而不滞。,58,.,温阳,以肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸、理中汤等为主方，根据情况斟量加减。,59,.,滋阴,以六味地黄、左归丸为基本方，临床中根据各脏腑之偏差选方如下：,肺阴不足者：沙参麦冬汤、养阴清肺汤、百合固金汤；,肾阴不中者：杞菊地黄丸、大补阴丸；,胃阴不足者；益胃汤,麦门冬汤等；,脾阴不足者：慎柔养真汤；,肝阴不足者：一贯煎；,心阴不足者：天王补心丹；,水涸舟停者：增液汤。其他如三才汤。,60,.,养血,以四物为基本方。,61,.,复法复方,气血双补：八珍汤，当归补血汤，十全大补汤，归脾汤等。,阴阳双补：左归丸、右归丸、炙甘草汤、龟鹿二仙胶等。,气阴双补：生脉散。,62,.,另外，临床中拟制膏方时还可参照古人的一些膏方用药之规律及其制方之义，如卫生膏、生地黄煎、琼玉膏、两仪膏、益寿养生膏等膏方中，都喜用人参、地黄等药，亦有用单味药为主熬膏的，如益母草膏，金樱子膏，五味子膏等。,63,.,膏方制作,64,.,制备工艺流程和步骤,药材投料 浸泡 煎煮 静置过滤 浓缩 化胶（填加辅料）过滤（,120,目筛）收膏浓缩加细料、贵重药（和匀兑入）成膏 分装贴签 自然冷却 加盖子（灭菌）包装,65,.,浸泡,对配好的膏方进行分拣、归类、药材和辅料投入洁净无菌布口袋中，放入洁净不锈钢桶内，贴签，加自来水，加至盖过药材约,15,厘米，浸泡,46,小时，其间不断翻动，使药材完全浸透。其他,贵重,药材及胶、糖等辅料另放。,上述过程注意不宜使用铁器。,66,.,2,、,煎煮,一般先用武火煎煮药物，待沸后改用文火，保持微沸，约煮,2,5,小时，过滤取出药液，药渣续加冷水再煎，第二加水量以浸没药材即可，如法反复煎煮三次，合并药液，静置,0.51,小时，四层纱布过滤三次，袪除药渣。,67,.,浓缩,将上述药液再用武火煮沸，文火熬制，使药物浓稠。在煎煮的过程中，宜用木竹工具及时搅拌，以防止其烧焦及融合成块。至药液成稠膏状，用竹筷取药液滴于干燥皮纸上，以滴膏周围不见水迹为度，谓之清膏。此外，如果用人参、西洋参、冬虫夏草等贵重药品，应另用小火浓煎取汁兑入，可将其研成极细粉未，于收膏时调入，可防止浪费，更好地发挥药效。,68,.,收膏,将到收膏时，将胶类的药物先用黄酒烊化（如属肝病患者则不宜使用料酒），以去其腥气，并与适量的糖、蜜一起放入原先所煮的药物中，用小火熬煮并不断用筷子搅拌和匀，致“滴水成珠”则膏成。,69,.,70,.,储藏,以前储藏膏方都多用瓷器，现多使用洁净干燥灭菌的玻璃器具，不可用金属容器存放，以防发生化学反应。膏汁装瓶应待完全自然冷却后再加瓶盖密封，以免水蒸气冷凝后流回膏滋表面，久储后易产生霉变现象。可置紫外线消毒后放置一夜，然后放入冰箱中冷藏,(05),，以利较长时间的保存。,71,.,应用体会,72,.,辨识体质，把握阴阳,膏方之功效，重在以药物之性调整体质之偏差，以恢复人体阴阳的动态平衡。关于体质的分类，可上溯至,黄帝内经,灵枢,的阴阳二十五人等体质分类，近有王琦教授的“平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质”,9,种体质分类和辨识法，拟制膏方时可参考应用，如气虚体质重在补气；阳虚体质重在温阳；阴虚体质重在滋阴；血虚体质重在养血；痰湿体质注意运脾化湿；血瘀体质注意活血通络；气郁体质注意调肝解郁，一言以蔽之：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。,73,.,五味合化，以平为期,通过药物五味搭配，来调节五脏偏盛虚衰，盛则泄，虚则补。,汤液本草,：“凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。”,素问,脏气法时论篇第二十二,：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气。,四时五脏，病随五味所宜也。”,74,.,膏方中一般都五味俱全，根据病位、病性、病机来调整气味之侧重，其原则和方法如,内经,所说：,“木位之主，其泻以酸，其补以辛。火位之主，其泻以甘，其补以咸。土位之主，其泻以苦，其补以甘。金位之主，其泻以辛，其补以酸。水位之主，其泻以咸，其补以苦。”,五味配伍常以平为期，而且五味配伍有合化作用，组方时通过五味合化更能增强原来的作用，如辛甘化阳，酸甘化阴，淡渗通阳等。,温病条辨,：“治中焦如衡，非平不安”。,75,.,调补五脏，独重脾肾,在拟制膏方补五脏时，一般重点在于补脾肾二脏，脾肾二者为先后天之本，考前人治虚劳之经验，基本上都从脾肾方面着手，所以膏方中常用人参、西洋参、党参、白术、茯苓、山药、熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、黄芪等药，补先天以充养后天，补后天以滋养先天。另外补肾中之阴，可起到滋水涵木作用，补肾中之阳，又可起到补火暖土之功。,76,.,动静相合，补而勿滞,补以静为主，但开膏方时应动静结合，如叶熙春认为砂仁、陈皮、茯苓之属为必用之药，以防止静药过份滋腻，阻碍中焦之气的运化。,77,.,补泻结合，攻补相宜,服用膏方之人都以虚损为主要表现，因为虚能致邪，或邪能致虚，所以纯补的膏方相对较少，用药时应补泻结合，不能单用补药，根据病邪属性，加入适当的袪邪药物。,78,.,调和气血，贵在流通,开膏方时要注意调整人体阴阳气血之平衡，气血同调，以保持气血的流通，以达气机的升降出入正常。,79,.,胶类滋补，五果为助,用胶类药物之原因有二：一者胶类药多为血肉有情之品，填精作用较好；二者胶类药物能帮助收膏，所以开膏方时，胶类药物为必用之药。另外收膏时亦多选用果实类药物，如莲子、大枣、葡萄、白果、核桃仁、梨等，起到五果为助的效果。,80,.,膏宜甘饴，慎用腥燥,因膏方需长期服用，膏方之味道应怡口好吃。制膏时除加入蜂蜜、冰糖等调味以外，开膏方时应尽量避免开一些味较苦或有腥臭味的药物，以免影响服用者的食欲及导致消化不良。,81,.,膏滋长服，避用毒药,因为膏方需长时间服用，一般有毒的药物或含重金属药物应尽量不用，如因病情特殊需要，有毒药物的药量都宜偏小，不宜过大。以免损伤脏腑气血。,82,.,名方,琼玉膏 铁瓮先生神仙秘法琼玉膏（陈晦叔服此药有验。）,新罗人参（二十四两，舂一千下，为末）生地黄（一秤十六斤，九月采，捣）雪白茯苓（四十九两，木舂千下，为末）白沙蜜（十斤）,上件，人参、茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽去滓用。药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内封用，如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如连夜火即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒一伏时。取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封，取三匙，作三盏，祭天地百神，焚香设拜，至诚端心。,每晨朝，以二匙温酒化服，不饮者，白汤化之。此膏填精补髓，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。,宋,洪氏集验方,83,.,名方,霞天膏：此方即倒仓法，传自西域。有人指予投煎剂治痰，而逐推广之。,黄牯牛（一具，选纯黄肥泽无病才一二岁者）上洗净，取四腿项脊，去筋膜，将精肉切成块子如栗大，秤三十斤，或四五十斤，于静室，以大铜锅（无则新铁锅）加长流水煮之，不时搅动，另以一新锅煮沸汤，旋加，常使水淹肉五六寸，掠去浮沫，直煮至肉烂如泥，漉去渣，却将肉汁以细布漉小铜锅，用一色桑柴文武火候，不住手搅，不加熟水，只以汁渐如稀饧，滴水不散，色如琥珀，其膏成矣。（此节火候最要小心，不然坏矣。）大段每肉十二斤，可炼膏一斤为度，瓷器盛之，是名霞天膏也。,明,韩氏医通,84,.,亚健康患者证型及调治方法,85,.,亚健康者多为先天禀赋不足，后天失养，积劳内伤而致气血衰少，气虚阳弱，鼓动无力，脑失滋养，而见倦怠、眩晕等；思虑过度，心脾两虚，故见心悸耳鸣、失眠多梦、神思恍惚、注意力不易集中等；情志不舒，肝失条达成，气机遏郁，血行不畅，故见情绪低下、抑郁易哭或急躁易怒等；脾虚湿停，或感受外来湿邪，气机被遏，故见咯痰、脘痞、纳呆、便溏、梅核气等。常见证型及调治方法如下：,86,.,1.,气虚不足型,面色不华，食欲不振，全身乏力，少气懒言，心悸气短，胸闷活动或劳累后加重，头晕失眠，记忆力减退，多汗或动辄汗出，容易感冒，手足发麻，大便溏薄，脉细无力，舌质淡有齿痕，苔薄白等。治以补气升清，以补中益气汤、四君子汤、六君子汤、补阳大兴安岭五汤、生脉饮、升陷汤为基本方，酌加山药、酸枣仁、石菖蒲、远志、葛根、沙苑子、五味子、莲子肉、生姜、大枣、山楂、神曲等，如法熬制膏方。,87,.,2.,心肾阳虚型,形寒肢冷，颜面及下肢虚浮，心悸气短，胸闷，胸痛或遇寒易作，甚至心痛彻背，唇甲青紫，心悸汗出，或不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿，脉沉微，舌紫暗或淡胖，苔白滑等。治以温阳利水，以右归丸、金匮肾气丸、十全大补汤、保元汤、真武汤、丹参饮为基本方，酌加干姜、巴戟天、仙茅、淫羊藿、菟丝子、川续断、杜仲等，如法熬制膏方。,88,.,3.,心脾两虚型,乏力失眠，心悸怔忡，头晕目花，饮食减少，失眠多梦或易醒或朦胧不实，健忘，头晕目眩，面色不华等。治以养心悦脾，以归脾汤、生脉饮为基本方，酌加女贞子、旱莲草、桑椹子、百合、茯苓、远志等，如法熬制膏方。,89,.,4.,气阴两虚型,心悸不安，神疲乏力，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦，自汗盗汗，咽干口渴，舌红少苔，或舌苔薄白，脉细数等。治以益气养阴。以生脉饮、六味地黄汤、麦味地黄汤、左归饮、右归饮为基本方，酌加牡丹皮、地骨皮、远志、淮小麦、十大功劳叶、五加皮、柏子仁等，如法熬制膏方。,90,.,5.,肝郁气滞型,精神抑郁，郁郁寡欢，喜叹息，胸胁胀满或窜痛，或胃脘胀满，嗳气，痛泻，心烦易怒，或有梅核气，纳呆神疲，少腹胀满或疼痛，妇女月经不调，经前乳房胀痛，面色青黄不荣，苔薄，脉弦等。治以疏肝解郁，以逍遥散、小柴胡汤、甘麦大枣汤、越鞠丸为基本方，酌加牡丹皮、山栀、郁金、八月札、青皮、生麦芽、绿萼梅、香附、枳壳、延胡萦等，如法熬制膏方。,91,.,6.,脾虚湿困型,面色萎黄，神疲乏力，胸脘满闷痞胀，饮食减少，头身困重，舌淡胖，苔腻，脉濡弱等。治以健脾化湿，以清暑益气汤、藿朴夏苓汤、连朴饮、温胆汤、三仁汤、平胃散为基本方，酌加藿香、佩兰、石菖蒲、草果、草豆蔻、半夏等，如法熬制膏方。,92,.,7.,气滞血瘀型,面色黧黑晦暗，口燥但欲漱水不欲咽，舌紫，舌下静脉曲张，纳差寒热，头痛、胁痛、腹痛等，痛处固定不移，经久不愈，或见月事紊乱，舌紫暗，脉沉涩。治以活血化瘀，以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、金铃子散、失笑散、大黄 虫丸为主方，酌加乳香、没药、丹参、青皮、蒲黄等，如法熬制膏方。,93,.,膏方经典验案选析,94,.,罗先生（选自,丁甘仁医案,）,始患痔漏，继则不寐，痔漏伤阴，阴伤及气，气阴不足，气不能配阳，阴虚及阳，故为不寐。不寐之因甚多，而大要不外乎心肾。离中一阴，是为阴根，阴根下降，是生水精。坎中一阳，是为阳根，阳根上升，则为火母。坎离交济，水火协和，阳入于阴则寐，阳出于阴则为寤也。肾阴不足，水火不济，心火不能下通心肾，肾阴不能上济于心，阳精不升，水精不降，阴阳不交，则为不寐，此不寐之本也。,95,.,肝为乙木，内寄阳魂，胆为甲木，内含相火。平人夜寐，魂归于肝，阳藏于阴也。肾阴亏耗，水不涵木，肝不能藏其阳魂，胆不能秘其相火，神惊火浮，亦为不寐，此不寐之兼见也。离处中宫，坎居下极，位乎中而职司升降者脾胃也。胃以通为补，脾以健为运，胃失流通，中宫阻塞，不能职司升降，上下之路隔绝，欲求心肾之交，不亦难乎。故,经,云：胃不和则卧不安，胃不和者，不寐之标也。道书云：离为中女，坎为中男，而为之媒介者坤土也，是为黄婆，其斯之谓乎。错综各说，奇偶制方，益气以吸阳根，育阴以滋水母，升戊降己，取坎填离，益气即所以安神，育阴亦兼能涵木，标木同治，以希弋获，是否有当，即正高明。,96,.,清炙黄芪四两抱茯神,(,朱砂拌,),三两酸枣仁三两炒淮山药二两当归身三两炙鳖甲三两紫丹参二两莲子二两上潞党参四两大熟地四两北秫米,(,包,),三两甘杞子二两大白芍三两川石斛三两川贝母,(,去心另研末收膏,),二两红枣六两仙半夏二两炙远志肉一两明天冬一两五钱生牡蛎,(,先煎,),四两花龙骨,(,先煎,),二两马料豆三两制首乌六两鸡子黄,(,另打搅收膏,),十枚大生地四两清炙草六钱大麦冬一两五钱广橘白一两紫石英三两潼蒺藜三两合欢花一两五钱,97,.,上药煎四次，取浓汁，加龟版膏四两，清阿胶四两，均用陈酒炖化，白冰糖半斤熔化。再将川贝、鸡子黄、依次加入，搅和收膏。每早晚各服二匙，均用白开水冲服。如遇伤风停滞等症，暂缓再服可也。,98,.,按：本例以不寐为主症，而不寐又缘于痔漏伤阴，阴伤及气，气阴不足，阴不制阳所致。案中深入分析为肾阴不足，水不济火，心火不能下通于肾，肾阴不能上济于心，阴阳不交，则为不寐。且肾水与心火升降交泰之道又以中焦脾胃为枢。故治疗当益气以安神，育阴以降火，和胃以畅中，标本同治，考虑周全，这正是膏方的特点和所长。,99,.,名著,张聿青医案膏方,膏方大全（秦伯未著1930 年出版）,谦斋膏方案（秦伯未著1930 年出版）,冬令进补话膏方（叶熙春）,颜德馨膏方真迹,100,.,谢谢,101,.,</p>