优化pci抗栓治疗策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,优化pci抗栓治疗策略,优化pci抗栓治疗策略,第1页,PCI,围手术期常规双联抗血小板治疗策略,已积累丰厚循证证据，并得到众多指南推荐,ESC/EACTS,心肌血运重建指南,中国,STEMI,更新指南,ACC STEMI,和,PCI,更新指南,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,AHA/ACC NSTE-ACS,指南,ESC NSTE-ACS,指南,众权威指南均推荐：双联抗血小板,治疗是,PCI,围手术期标准治疗方案之一,不停积累临床证据证实,:PCI,围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益,1,.Shamir R Mehta,，,et al,。,the Lancet ,18,358:527-533.,2.,JAMA,November 20,Vol 288,No 19:2411 2420,3.Sabatine MS,，,et al.,JAMA,;294:1224-1232.,优化pci抗栓治疗策略,第2页,PCI,存在急性期和长久缺血风险，,提醒临床需更强、更加快血小板,抑制,A,B,C,D,24,小时,发生率：,0.6%,数天,数周,发生率：,6.4%,12,个月,发生率：,615%,1,年,发生率：,20%,急性,支架内血栓形成,亚急性,支架内血栓形成,支架再狭窄,晚期支架内血栓形成,因动脉血栓疾病进展,造成再发缺血事件,J Invasive Cardiol.Mar;15 Suppl B:3B-9B,优化pci抗栓治疗策略,第3页,优化,PCI,抗栓，实现更强、更加快血小板抑制策略探讨,急性期治疗策略探讨,氯吡格雷理想剂量探索,不一样人群抗栓策略探索,优化,PCI,抗栓策略探讨,维持阶段治疗策略探讨,高剂量疗效评定,高剂量安全性权衡,优化pci抗栓治疗策略,第4页,PCI,术前高负荷剂量氯吡格雷是否较标准剂量实现深入临床获益？,优化pci抗栓治疗策略,第5页,高负荷剂量氯吡格雷（,600mg,）,可更快速抑制血小板聚集,103,名,NSTE ACS,患者随机接收,300,600 or 900 mg,氯吡格雷治疗,600mg,负荷剂量在服药,2,小时后即到达,300mg5,小时后血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study.JACC;48:931-8,血小板聚集抑制率,(%),5,m,mol/L ADP,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,*p0.05 vs 300 mg,300 mg,600 mg,900 mg,时间,(,小时,),*,*,*,*,*,*,优化pci抗栓治疗策略,第6页,ACS,领域抗血小板治疗现况,氯吡格雷,300mg+75mg/d,联合阿司匹林（,ASA,）治疗策略显著降低了,ACS,患者事件高发危险，,PCI,患者获益尤为显著。,现有数据提醒氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更加快抗血小板作用,阿司匹林,非大规模,RCTs,在接收,PCI,治疗,ACS,患者中对比了,ASA,高剂量,(300-325 mg),与低剂量,(75-100mg),作用,优化pci抗栓治疗策略,第7页,CURRENT OASIS 7:,拟行早期,PCI,介入治疗,ACS,患者中氯吡格雷和阿司匹林最正确剂量,2X2,析因随机化试验,优化pci抗栓治疗策略,第8页,CURRENT/OASIS 7:,同一个临床研究处理两个关键问题,氯吡格雷高剂量,vs.,标准剂量,:,疗效,(,预防缺血性事件,),安全性,(,严重和其它大出血事件,),ASA,高剂量*,vs.,低剂量,:,疗效,(,预防缺血性事件,),安全性,(,严重和其它大出血事件,),1.Mehta SR,et al.Am Heart J,;156:10801088e1.,在,ACS,患者（,ST,段抬高型或非,ST,段抬高型），计划在,72,小时内接收经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较,1,：,ACS:,急性冠脉综合征*高剂量,=,第一天,ASA 300mg;,第,230,天,300325mg/day ,低剂量,=,第一天,ASA 300mg;,第,2,30,天,75100mg/day,优化pci抗栓治疗策略,第9页,剂量加倍,组,vs,标准剂量组方案,1,*全部患者同时接收开放标签阿司匹林治疗,治疗组,氯吡格雷（,波立维,）,剂量*,第,1,天,(,负荷量,),第,27,天,（维持量）,第,8 30,天,（维持量）,剂量加倍组,8,片波立维片剂,(600mg),2,片波立维片剂,(150mg),1,片 波立维片剂,标准剂量组,4片波立维片剂,(300mg)和4片抚慰剂,1片波立维片剂,(75mg),和 1片抚慰剂,1,片波立维片剂,1.Mehta SR,et al.Am Heart J,;156:10801088e1.,阿司匹林剂量*,高剂量组,低剂量组,300-325 mg/d,75-100 mg/d,优化pci抗栓治疗策略,第10页,ESC,最新公布：拟行早期,PCI,介入治疗,ACS,患者中 氯吡格雷和阿司匹林最正确剂量,2X2,析因随机化试验,25,087,例,ACS,患者,(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%),拟行早期,(24 h),介入治疗,拟行,PCI,缺血性,ECG,(80.8%),或心脏标识物,(42%),PCI 17,232,(70%),冠脉造影,24,769,(99%),非,PCI 7,855(30%),No Sig.CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接收,(2 X 2,析因,):,氯吡格雷,:,剂量加倍,(600 mg,，继以,150 mg/d x 7d,，随即,75 mg/d)vs,标准剂量,(300 mg,继以,75 mg/d),ASA:,高剂量,(300-325 mg/d)vs,低剂量,(75-100 mg/d),有,效性,终点,:30,天时,CV死,亡,MI 或,卒中,30,天时支架内血栓,安,全性,终点,:出,血,(CURRENT 定,义大,/,严重出血和,TIMI大,出血,),主,要亚组,:PCI v 非 PCI,最,初,7,天内氯吡格雷,(均,值,)7d 7 d 2 d 7d,99.8%,患者完成随访,依从性,:,OASIS-7,优化pci抗栓治疗策略,第11页,相对于标准剂量，,600mg,氯吡格雷可显著降低主要终点事件,RRR 14,P=0.039,加倍剂量氯吡格雷显著降低,30,天主要疗效终点事件率，,RRR,达,14,Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,主要,疗效终点,:,是指,30,天时首次发生心血管（,CV,）死亡、心梗（,MI,）、或卒中联合终点事件,优化pci抗栓治疗策略,第12页,加倍负荷剂量氯吡格雷显著降低支架血栓形成，实现早期获益,冠脉造影检验确诊支架血栓形成率显著降低，,RRR,达,46,临床获益自给药后第,2,天即开始（,HR 0.49,95%CI 0.270.89,p=0.018,），直至治疗,30,天,(HR 0.58,95%CI 0.370.90,p=0.016),RRR 46,P=0.0001,Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,临床获益第二天即显现,优化pci抗栓治疗策略,第13页,不论患者接收是,DES,还是,BMS,，氯吡格雷加倍剂量组均显现显著获益，,RRR,分别达,55%(p=0.035),和,39,（,p=0.016,）。,Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,不论是,EDS,还是,BMS,，加倍负荷剂量氯吡格雷治疗均显著获益,氯吡格雷标准剂量,氯 吡格雷加倍剂量,DES,BMS,A,B,优化pci抗栓治疗策略,第14页,加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险,加倍剂量组,TIMI,大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高,CURRENT,定义大出血风险略有升高，但,CURRENT,定义严重出血风险无升高,Mehta SR et al.Lancet Published online September 1,DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,优化pci抗栓治疗策略,第15页,最新荟萃分析提醒：氯吡格雷,600mg,能更有效降低,ACS,患者主要心血管不良事件,Jolanta M,，,et al.Heart,；,97:98-105.,与接收,300mg,氯吡格雷治疗患者相比较，,600mg,氯吡格雷负荷剂量治疗,MACE,相对风险降低达,34%,。（,RR=0.66,；,95%CI=0.52-0.84,，,P,6h,可给予,300mg,氯吡格雷预处理,（或术前,2h,给予,600mg,氯吡格雷预处理）,优化pci抗栓治疗策略,第27页,PCI,术后维持阶段氯吡格雷,150mg,治疗是否能实现深入临床获益？,优化pci抗栓治疗策略,第28页,高维持量氯吡格雷治疗,ISAR-CHOICE-2,研究,氯吡格雷,600mg,PCI,Day0,氯吡格雷,75mg/d,氯吡格雷,150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功效测定：光学比浊法；,VerifyNow,Eur Heart J 28(15):1814-9,优化pci抗栓治疗策略,第29页,ISAR-CHOICE-2,研究结果提醒：,150mg/d,氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。,ADP,诱导血小板聚集率,P2Y12,活性单位,(VerifyNow),ISAR-CHOICE-2,研究结论,Eur Heart J 28(15):1814-9,优化pci抗栓治疗策略,第30页,ACS,患者,PCI,术后,150mg,维持量氯吡格雷治疗：长久不良事件风险显著降低,P,=0.0138,韩雅玲，等,.,第三军医大学学报，,30,（,5,）：,435-438,Kap lan Meier,分析显示：平均随访,18,个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（,Log rank,P,=0.0138,）。,随访结束时，与,75mg,氯吡格雷组相比较，,150mg,氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低,35.6%,（,P,=0.017,）。,主要终点事件率,RRR,：,35.6%,，,P,=0.017,本研究意在评定氯吡格雷,600mg,负荷量后给予,150mg,维持量治疗对植入,DES,急性冠脉综合征患者长久疗效与安全性。前瞻性纳入,608,例成功行,DES,植入术,ACS,患者。,PCI,术后随机纳入术后,75mg,氯吡格雷治疗组（,n=307,）与,150mg,氯吡格雷治疗组（,n=301,），治疗,30d,，,30d,后全部患者接收每日,75mg,氯吡格雷治疗至术后,1,年。,主要终点包含全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（,TVR,）。,优化pci抗栓治疗策略,第31页,高危亚组分析：高危,ACS,患者,150mg,氯吡格雷维持治疗可显著获益,对预先定义高危亚组分析提醒：,糖尿病、多支病变及,ST,段抬高,MI,患者接收,150mg,维持量氯吡格雷治疗，其主要终点事件发生率显著低于,75mg,维持量治疗者。,无上述危险原因患者，,150mg,与,75mg,维持量氯吡格雷治疗后主要终点事件发生率无显著差异。,韩雅玲，等,.,第三军医大学学报，,30,（,5,）：,435-438,本研究意在评定氯吡格雷,600mg,负荷量后给予,150mg,维持量治疗对植入,DES,急性冠脉综合征患者长久疗效与安全性。前瞻性纳入,608,例成功行,DES,植入术,ACS,患者。,PCI,术后随机纳入术后,75mg,氯吡格雷治疗组（,n=307,）与,150mg,氯吡格雷治疗组（,n=301,），治疗,30d,，,30d,后全部患者接收每日,75mg,氯吡格雷治疗至术后,1,年。,主要终点包含全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（,TVR,）。,优化pci抗栓治疗策略,第32页,ACS,患者,PCI,术后,150mg,维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高,发生率,P=0.574,P=0.368,韩雅玲，等,.,第三军医大学学报，,30,（,5,）：,435-438,平均随访,18,个月，,150mg,维持量氯吡格雷治疗与,75mg,维持量氯吡格雷治疗总出血事件发生率无显著差异。,优化pci抗栓治疗策略,第33页,结 论,PCI,围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益，然而,PCI,急性期与长久血栓风险提醒，临床需深入优化,PCI,围手术期抗栓治疗,(,更强、更加快血小板抑制,),。,优化,ACS,患者,PCI,围手术期抗栓策略，可实践深入临床获益，且出血风险无显著升高：,术前,600mg,负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改进临床结局,PCI,术后,150mg,维持量氯吡格雷治疗可实现深入临床获益。,优化pci抗栓治疗策略,第34页,