医院变更表.docx

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号
(医疗机构代码)

法定代表人 (章)
(主要负责人)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生和方案生育委员会制

附表1
(一)申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人
(主要负责人)

所有制形式

效劳对象

效劳方式

注册资金
(资本)
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金

流动
资金

流动
资金
诊疗科目

床位(牙椅)

经营性质

备注：

附表2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
1、医疗机构执业许可证 正本 副本原件及复印件
2、组织机构代码原件及复印件
3、法人代表身份证原件及复印件
4、法人证书原件及复印件

申请变更
登记理由
。

法定代表人
(主要负责人)签字： 年 月 日
医疗机构地址：

： 联系人： ：
上级主管
部门签署
意 见

(章)

年 月 日

附表3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理
人员
意见

受理通知编号：

签字： 年 月 日

审查
(调查、核实)
人员意见

签字： 年 月 日

附表3-2
(核准变更登记事项)
登记号：
核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称
地 址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
效劳对象
效劳方式
注册资金(资本
单位：万元)

诊疗科目

床位(牙椅)
备注：

主审人
意 见

签字： 年 月 日
主管领
导意见

签字： 年 月 日
主任
核批

签字： 年 月 日

附表4
(四)核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况

登记号：

核准日期
领证人签字

领证日期

电 话

发证人签字

发证日期

登记文件、
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构
登记公告
登载情况
记 录

记录人签字： 年 月 日

备 注