监理报验表格式.doc

监理报验表格式
DL/T5434-2009
表A.1 工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： 青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
¨ 施工图已会签；
¨ 技术交底已进行；
¨ 质量验收与评定项目划分表已报审；
¨ 工程控制网测量/线路复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格；

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。
2. 报审中的“¨”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3. 项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。

DL/T5434-2009
表A.2 工程复工申请表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，请予以批准复工。
附件：整改自查报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.3 施工组织设计报审表
(项目管理实施规划)
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方已根据承包合同的有关规定完成了青海盐湖集团综合利用二期供热项目-室外给排水工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计（项目管理实施规划）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

冬季施工方案报审表
工程名称：青海盐湖集团综合利用二期供热中心输煤系统土建工程 编HNWJ-002
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
先报上青海盐湖集团综合利用二期供热中心输煤系统基础工程冬季施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
附件：冬季施工方案

承包单位（章）：湖南省第五工程有限公司
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师:
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。
DL/T5434-2009
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
先报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单与其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.10 主要测量计量工器具/试验设备检验报审表
工程名称： 编号：
致： 青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
先报上拟用于本工程的主要测量、计量工器具/试验设备与其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：测量、计量器具检验证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.11 质量验收与评定项目划分报审表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
先报上 工程质量验收与评定项目划分表，请审查。
附件： 工程质量验收与评定项目划分表。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师:
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： 青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方于 2010 年 9 月 20 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件与自检结果报上，拟用于下述部位。
室外给水管、排水管、回用水管/排污井、阀门井、封水井、化粪池

请审查
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果
4.复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.13 主要设备开箱申请表
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
附件：拟开箱设备清单。

承包单位（章）：
负责人：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.14 验收申请表
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备 验收条件，现报上该工程验收申请表,请予以审查验收。
附件：自检报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.15 中间交付验收交接表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。

移交承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
接受单位查验意见：

接受单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接受承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.16 计划/调整计划报审表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
先报上 工程 计划/调整计划，请审查。
附件： 计划/调整计划。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师:
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图纸交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划与相应调整计划。
2.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434-2009
表A.17 费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。
附件：1.索赔的详细理由与经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师:
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.18 监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上,请予以复查。
详细内容：

附件：回复材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.19 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方于 年 月 日～ 年 月 日共完成合同价款 元， 按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。
附件：工程量清单与计算。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师:
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
DL/T5434-2009
表A.20 工期变更报审表
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。
附件：说明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

DL/T5434-2009
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单
工程名称： 编号：
致：青海智鑫电力咨询监理有限公司 项目监理机构
在 过程中,发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷,请协调处理。
附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师:
日 期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见：

设备/材料/构配件供货单位（章）：
代 表：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：