分部工程验收告知表.doc

桩基(地基处理)子分部工程验收告知表
附表1

工程名称

基础型式

施工单位

监理单位

序号
桩基（地基处理）子分部工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
桩基（地基处理）子分部工程施工内业资料自查情况

3
桩基础试打桩、检测选桩记录

4
基桩小应变、静载及抽芯（地基承载力）等检测报告

5
桩基轴线位移偏差复核竣工图

6
施工单位桩基（地基处理）子分部工程质量评定报告

7
监理单位桩基（地基处理）子分部工程质量评估报告

8
更改项目涉及图审有关手续

9
材料检测不合格及处理反馈情况

10
桩基（地基处理）子分部工程验收组成员名单及验收方案

11
工程质量问题整改通知书反馈情况

12
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该桩基（地基处理）子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织桩基（地基处理）子分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该桩基（地基处理）子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织桩基（地基处理）子分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该桩基（地基处理）子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。
签名（盖章）： 年 月 日
附表2
地基及基础分部工程验收告知表

工程名称

基础型式

施工单位

监理单位

序号
地 基 及 基 础 分 部 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
地基及基础分部工程施工内业资料自查情况

3
施工单位地基及基础分部工程质量自评报告

4
监理单位地基及基础分部工程质量评估报告

5
更改项目涉及图审有关手续

6
砼回弹、钢筋保护层自检记录

7
材料检测不合格及处理反馈情况

8
地下室深基坑支护结构工程验收情况

9
地基及基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案

10
工程质量问题整改通知书反馈情况

11
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该地基及基础分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织地基及基础分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该地基及基础分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织地基及基础分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该地基及基础分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日

附表3
主体结构分部工程验收告知表

工程名称

建筑质式

建筑面积

施工单位

监理单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
主体结构分部工程施工内业资料自查情况

3
施工单位主体结构分部工程质量自评报告

4
监理单位主体结构分部工程质量评估报告

5
混凝土、砂浆试块强度评定情况

6
砼回弹、钢筋保护层及楼板厚度自检记录

7
设计变更通知和涉及图审等有关手续

8
材料检测不合格及处理反馈情况

9
混凝土子分部工程验收计划

10
主体结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案

11
建筑节能工程专项施工方案

12
工程质量问题整改通知书反馈情况

13
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该主体结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该主体结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织主体结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该主体结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日

附表4
钢（网架）结构工程专项验收告知表

工程名称

监理单位

总承包单位

分包施工单位

独立招投标中标施工单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
钢（网架）结构子分部工程竣工图纸

3
钢（网架）结构子分部工程施工内业资料自查情况

4
施工单位钢（网架）结构子分部工程质量自评报告

5
监理单位钢（网架）结构子分部工程质量评估报告

6
钢结构扭剪型高强度螺栓连接副预拉力复验报告

7
钢结构高强度大六角螺栓连接副扭矩系数复验报告

8
钢结构一、二级焊缝探伤记录

9
钢结构高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验（复验）报告

10
（网架）节点承载力试验报告

11
设计变更通知和涉及重新图审等手续

12
工程质量问题整改通知书反馈情况

13
钢（网架）结构子分部工程验收组成员及验收方案

独立中标施工单位申请意见：
该钢（网架）结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。
签名（盖章）： 年 月 日
施工单位申请意见：
该钢（网架）结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。

分包施工单位 签名（盖章）： 总承包单位签名（盖章）：
年 月 日 年 月 日
监理单位审查意见：
该钢（网架）结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织主体结构工程验收。
签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该钢（网架）结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日
附表5
幕墙工程专项验收告知表

工程名称

幕墙面积

总承包单位

监理单位

分包施工
单位

独立招投标中标施工单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
幕墙子分部工程竣工图纸

3
幕墙子分部工程施工内业资料自查情况

4
施工单位幕墙子分部工程质量自评报告

5
监理单位幕墙子分部工程质量评估报告

6
幕墙后置埋件现场拉拔试验报告

7
幕墙硅酮结构胶相容性试验报告

8
幕墙“四性”试验报告

9
设计变更通知和涉及重新图审等手续

10
工程质量问题整改通知书反馈情况

11
幕墙子分部工程验收组成员及验收方案

独立中标施工单位申请意见：
该 幕墙工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
施工单位申请意见：
该 幕墙工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织主体结构工程验收。

分包施工单位 签名（盖章）： 总承包单位签名（盖章）：
年 月 日 年 月 日
监理单位审查意见：
该 幕墙工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织主体结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该 幕墙工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日
附表6
建筑节能分部工程验收告知表
工程名称

建筑质式

建筑面积

施工单位

监理单位

序号
建 筑 节 能 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
建筑围护结构外墙节能构造实体检验情况

3
建筑节能分部工程施工内业资料自查情况

4
主要建材、构配件和设备进场试验报告

5
重点部位隐蔽相关图像资料

6
涉及建筑节能效果设计变更重新报审和建设、监理单位确认情况

7
施工单位建筑节能工程质量自评报告

8
监理单位建筑节能工程质量评估报告

9
设计单位出具建筑节能工程质量检查报告

10
工程质量问题整改通知书反馈情况

施工单位申请意见：
该节能工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织节能工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该节能工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织节能工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该节能工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日
房屋/市政建筑单位(子单位)工程竣工实体质量
监督抽查告知表附表7

工程名称

建设负责人

手机

施工单位

施工负责人

手机

序号
竣 工 实 体 质 量 抽 查 条 件
建设单位
审查情况
1
预验收合格资料
《工程竣工质量预验收报验表》结论是否合格并签字盖章完整

《福建省房屋建筑（市政）工程竣工报告》“竣工项目审查”部分是否符合要求并经建设单位签字盖章

《单位工程质量控制资料核查记录》、《单位工程安全和功能检验和查资料及主要功能查查记录》、《单位工程观感质量检查记录》结论是否合格并经验收各方签字盖章

施工单位自评报告、监理单位《工程质量评估报告》是否提交

勘察单位和设计单位《工程质量检查报告》是否合格、有效

按要求需要提供其他文件、资料是否符合要求

2
分户验收汇总表（仅住宅工程需提供）

3
建设行政主管部门和监督站检查要求整改存在问题是否均已整改合格并按要求反馈

4
实体质量、使用功能和使用安全等抽查抽测条件是否具备

5
其他需要满足条件

备注
以上文件均应在单位工程竣工质量预验收合格后提交监督站备案
施工单位自检意见：
（例：该工程已具备竣工实体质量抽查监督条件。）

签名（盖章）：
年 月 日
监理单位审查意见：
（例：该工程已具备竣工实体质量抽查监督条件。）

签名（盖章）：
年 月 日
建设单位审核意见：
该工程 □已具备竣工实体质量抽查监督条件□缺竣工预验收条件中第 项，基本具备竣工竣工实体检查条件。特此告知。

建设单位其他意见：

签名（盖章）： 年 月 日

附表8
房屋建筑单位(子单位)工程竣工质量验收告知表

工程名称

建设负责人

手机

施工单位

施工负责人

手机

序号
竣 工 质 量 验 收 监 督 条 件
建设单位
审查情况
1
工程是否完成工程设计和合同约定各项内容

2
各分部（子分部）工程是否均验收合格

3
“工程质量控制资料”及“安全和功能检测资料”是否完整

4
主要功能项目抽查结果是否符合相关专业质量验收规范规定

5
施工是否签署《工程质量保修书》

6
工程竣工验收永久性标牌是否安装

7
监督过程责令整改问题是否全部整改完毕

8◆
施工单位《工程竣工报告》、监理单位《工程质量评估报告》

9◆
设计单位、勘察单位《工程质量检查合格文件》

10◆
工程实体质量监督抽查整改反馈单

11◆
工程实体质量监督抽查复检整改反馈单

12◆
电梯准用证及分部验收文件（复印件）

13◆
公安消防合格验收文件（复印件）

备注
表中带标志◆工程技术资料应和本告知一并报送我站存档

施工单位自检意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程质量竣工验收条件，特申请准许择日组织工程质量竣工验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程质量竣工验收条件，同意择日组织工程质量竣工验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位审核意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程质量竣工验收条件。我单位将根据工程竣工验收相关文件要求，制定工程竣工验收组织及验收方案，并择日组织工程质量竣工验收，特此告知。
建设单位其他意见：

签名（盖章）： 年 月 日
附表9

桥梁桩基、道路地基处理子分部工程验收告知表

工程名称

基础型式

施工单位

监理单位

序号
桥梁桩基、道路地基处理子分部工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
桩基（地基处理）子分部工程施工内业资料自查情况

3
桩基础试打桩、检测选桩记录

4
基桩小应变（超声波检测）、抽芯、复合地基荷载等检测报告

5
桩基轴线位移偏差复核竣工图、复合地基变形监测报告汇总和结论

6
施工单位桩基（地基处理）子分部工程质量评定报告

7
监理单位桩基（地基处理）子分部工程质量评估报告

8
更改项目涉及图审有关手续

9
材料检测不合格及处理反馈情况

10
桩基（地基处理）子分部工程验收组成员名单及验收方案

11
工程质量问题整改通知书反馈情况

12
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该桥梁桩基、道路地基处理子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织桥梁桩基、道路地基处理子分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该桥梁桩基、道路地基处理子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中
第 项，基本具备验收条件，同意择日组织桥梁桩基、道路地基处理子分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该桥梁桩基、道路地基处理子分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。
签名（盖章）： 年 月 日
注：水处理建、构筑物桩基、地基处理子分部工程验收告知表同房屋建筑验收告知表
附表10
市政排水工程主体结构分部工程验收告知表

工程名称

管道/构筑物质式规模

施工单位

监理单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
排水管道/排水构筑物主体结构分部工程施工内业资料自查情况

3
施工单位主体结构分部工程质量自评报告

4
监理单位主体结构分部工程质量评估报告

5
平基、管座/排水构筑物主体混凝土、检查井砂浆强度评定情况

6
管道、检查井高程测量记录汇总及结论/构筑物砼回弹监督检测记录

7
闭水试验/满水试验合格报告

8
设计变更通知和涉及图审等有关手续

9
主体结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案

10
材料检测不合格及处理反馈情况

11
工程质量问题整改通知书反馈情况

12
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该排水工程主体结构分部工程□已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织排水工程主体结构分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该排水工程主体结构分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织排水工程主体结构分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该排水工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日

附表11
桥梁上部结构分部工程验收告知表

工程名称

结构质式

规模

施工单位

监理单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
桥梁上部结构分部工程施工内业资料自查情况

3
施工单位桥梁上部结构分部工程质量自评报告

4
监理单位桥梁上部结构分部工程质量评估报告

5
混凝土强度评定情况/钢结构质量评定情况

6
砼回弹、钢筋保护层/钢结构焊缝质量监督检测记录

7
设计变更通知和涉及图审等有关手续

8
材料检测不合格及处理反馈情况

9
桥梁上部结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案

10
工程质量问题整改通知书反馈情况

11
现场安全文明施工状况

12
其他需要提供材料

施工单位申请意见：
该桥梁上部结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织桥梁上部结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该桥梁上部结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织桥梁上部结构工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该桥梁上部结构工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日
隧道主体结构分部工程验收告知表
附表12

工程名称

隧道主体结构质式规模

施工单位

监理单位

序号
主 体 结 构 工 程 验 收 条 件
自查情况
1
工程基建手续办理情况

2
隧道主体结构分部工程施工内业资料自查情况

3
施工单位主体结构分部工程质量自评报告

4
监理单位主体结构分部工程质量评估报告

5
衬砌混凝土强度评定情况

6
衬砌混凝土强度回弹检测记录

7
设计变更通知和涉及图审等有关手续

8
材料检测不合格及处理反馈情况

9
隧道初期支护工程、防水及排水工程验收报告；监测报告汇总和结论

10
隧道主体结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案

11
工程质量问题整改通知书反馈情况

12
现场安全文明施工状况

施工单位申请意见：
该隧道主体结构分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织隧道主体结构分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该隧道主体结构分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，同意择日组织隧道主体结构分部工程验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位意见：
该隧道主体结构分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件。拟定于 年 月 日举行验收，特此告知。请贵站派人进行验收监督。

签名（盖章）： 年 月 日

附件13
市政工程单位(子单位)工程质量竣工验收告知表

工程名称

建设负责人

手机

施工单位

施工负责人

手机

序号
竣 工 质 量 验 收 监 督 条 件
建设单位
审查情况
1
工程是否完成工程设计和合同约定各项内容

2
工程质量控制资料是否符合相关规范规定

3
安全和主要使用功能是否符合设计要求

4
工程竣工验收永久性标牌是否安装

5
监督过程责令整改问题是否全部整改完毕

◆6
工程实体质量监督抽查整改反馈单

◆7
工程实体质量监督抽查复检整改反馈单

◆8
施工单位《工程竣工报告》、监理单位《工程质量评估报告》

◆9
设计单位、勘察单位《工程质量检查合格文件》

◆10
公安消防合格验收文件（复印件）

备注
表中带标志◆工程技术资料应和本告知一并报送我站存档
施工单位自检意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程竣工验收条件，特申请准许择日组织工程质量竣工验收。

签名（盖章）： 年 月 日
监理单位审查意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程质量竣工验收条件，同意择日组织工程质量竣工验收。

签名（盖章）： 年 月 日
建设单位审核意见：
该工程 □已具备工程质量竣工验收条件 □缺竣工验收条件中第 项，基本具备工程质量竣工验收条件。我单位将根据工程竣工验收相关文件要求，制定工程竣工验收组织及验收方案，并择日组织工程质量竣工验收，特此告知。
建设单位其他意见：

签名（盖章）： 年 月 日

附表14
单位工程竣工验收通知书

泉州市建设工程质量监督站（施工、监理、勘察、设计等参建单位） ：　　
由我单位负责建设　　　　　　　　　　　　　　工程，已完成合同中约定内容。基本符合《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》等有关工程竣工验收相关文件规定要求，现已具备竣工验收条件，拟召开竣工验收会，请你单位届时派员参加。

建设单位项目负责人：　　　　　　（公章）　　年　　月　　日

竣工验收组织及验收方案

验收工程名称

工程地址

竣工验收时间
年　　月　　日　时
会议地点

联系人

联系方式

验收组人员名单
验收组组长

验收组副组长

　　专业验收组成员

　　专业验收组成员

　　专业验收组成员

竣工验收流程及内容
1、验收组组长宣布验收人员、流程、内容及分工；
2、施工单位施工情况介绍；
3、监理单位监理情况介绍；
4、审核内业资料；
5、检查实体质量；
6、住宅工程分户验收验证检查；
7、工程永久性标牌安装检查；
8、验收组形成综合验收意见。

- 28 - / 28