心血管外科疾病常规.doc

心血管外科疾病常规
心血管外科

一、血管内介入技术相关的护理
【护理评估】
1. 身体器官功能情况：神志、生命体征、神经功能有无异常、有无烦躁不安、剧烈疼痛、面色有无发绀、有无胃肠道反应、有无排尿异常、有无脊髓损伤症状。
2. 穿刺部位和穿刺肢体的情况：穿刺点有无渗血、血肿、感染、皮肤破损、术侧肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动。
3. 心理情况：有无焦虑、恐惧等异常情绪。
【术前准备】
1. 检查手术野皮肤，按穿刺部位做好毛发处理，注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于对照。
2. 做抗生素、碘过敏试验。
3. 按医嘱给药，高血压患者术前用药，控制血压，术晨测量血压。
4. 术前4小时禁食，以防止术中、后呕吐。
5. 术前排空大小便
6. 准备药品、器材、敷料和沙袋。
【术后护理】
1. 患者术后返回病房，要重视穿刺点护理。
（1） 股动脉穿刺点护理：穿刺点加压包扎，髂关节处于伸直位24小时，压沙袋6～8小时、观察双侧足背动脉搏动情况，了解穿刺侧股浅动脉有无闭塞，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况。2小时之内每15分钟观察一次，无出血，根据情况每一小时观察一次。24小时后可解除绷带和纱布，患者下床活动。
（2） 股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，加压包扎12～24小时即可。
（3） 颈静脉穿刺点护理：颈静脉拔管后直接盖上4～6层纱布，患者取半卧位。6小时后取出。
2.注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，如发现肢体发凉，苍白、无脉搏或脉搏薄弱及时通知医生。
3.注意穿刺部位的出血及肿胀情况。
4.记录24小时尿量：术后补液，鼓励多饮水，促进造影剂排除，术后2小时仍未排尿联系医生，尿潴留者行导尿术，24小时尿量应在2000ml以上。

二、胸部手术一般护理
【术前护理】
1. 进行深呼吸运动或使用呼吸功能锻炼仪、吹气球，以增强肺功能。
2. 常规备皮，清洁手术区域皮肤。
3. 遵医嘱给予口服泻药或使用开塞露。
4. 备好监护单位、监护仪器和抢救物品。
5. 监护室内勿摆放鲜花，勿使用浓烈的香水，避免诱发过敏性哮喘。
6. 向病人和家属简单介绍手术方法和手术过程，以缓解病人心理压力及恐惧感。
【术后护理】
1. 麻醉清醒后给予半卧位。
2. 监测血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度及体温。
3. 观察四肢有无运动障碍。
4. 鼻导管或面罩吸氧。氧流量适度，保持湿化。
5. 呼吸治疗2～3次/日。具体方法如下：
（1） 雾化吸入20分钟，遵医嘱加入化痰平喘药、抗生素、激素。
（2） 扶病人坐起，护士手成杯状，避开伤口，由外向内，由下向上，力量适度，叩击病人背部，同时鼓励病人咳嗽至痰咳出为止。
（3） 当出现无效咳嗽时，用手指刺激胸骨上窝或环状软骨。
（4） 用力咳嗽时，可用双手稍用力护压住伤口，以减轻由于胸廓的震动而引起的伤口疼痛。
（5） 指导病人做深呼吸运动、吹气球或使用呼吸功能锻炼仪。
（6） 平卧，做抬臀、踢腿运动，预防双下肢深静脉血栓的形成及骶尾部皮肤受压。
（7） 痰多咳不出时，行镜下吸痰。
6. 胸腔闭式引流管的护理
（1） 引流装置要保持无菌密闭。注意引流瓶长管位置、引流液量及颜色、水柱波动情况。
（2） 拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以胸带包紧。观察有无呼吸困难、皮下气肿。引流口渗液时应及时更换敷料。
7. 有效止痛 遵医嘱硬膜外管推注止痛药，针管放置要保证安全，活动时勿将硬膜外管拔出。
8. 晨护时，每日注意查看伤口处皮肤。
【健康指导】
1. 阐明术后进行呼吸功能恢复锻炼的方法及重要性，使病人掌握有效的咳嗽技巧和深呼吸运动，并取得病人和家属的配合。
2. 进食有营养、易消化食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
3. 加强身体锻炼，逐渐增加室外活动。保持室内空气清新，湿度适宜。远离流感人群。
4. 必要时家中应备有氧气袋或氧气瓶，可每日低流量吸氧30～60分钟。活动后若感觉憋气、呼吸频率加快，可安静卧床，给予吸氧。
5. 术后伤口不适、疼痛可持续数月，遵医嘱服用止痛药。保持皮肤清洁，可擦澡或淋浴，短期内不要盆浴。
6. 保持情绪稳定，心情愉快。戒烟酒。
7. 术后两周到门诊复查，以后定期随诊。

三、 颈动脉剥脱术（CEA）
【目的】
维持颈动脉的通畅性，改善脑血液供应，减少或控制脑神经症状，预防持续性神经损害。
【术前准备】
1. 备皮，备冰袋，通知禁食水6小时。
2. 术前应戒烟。
3. 术前三天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药。
4. 完善各项检查。
5. 糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。
【护理】
1.监测生命体征：术后严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是血压。术后24h-48h血压常有波动，收缩压应保持在120-160mmHg，舒张压保持在60-90mmHg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压脑灌注不良。
2.精神状态和神经功能监护：术后密切观察患者精神状态：意识、肌力、肢体活动情况，有无狂躁，语言障碍，伸舌异常等。CEA手术后患者因脑部灌注增加产生一过性的狂躁，意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴奋，胡言乱语。
3.抗凝护理：血管硬化病变后，血液粘度高，术后常规应用抗血栓形成药物。用药期间观察患者注射后的针眼处、牙龈、切口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调整药物，注射拔针后延长压迫时间以免出血。

四、下肢深静脉血栓手术
【评估】
1. 下肢水肿、胀痛情况。
2. 是否接受腹部盆腔或骨科大手术治疗。
3. 是否处于高凝状态。
【术前护理】
1. 抬高患肢，减少静脉血液淤滞。
2. 抗凝溶栓治疗时需监测病人的PT+A、APTT，防止剧烈活动，避免外伤。
3. 卧床，减少活动，避免血栓脱落。
4. 避免在患肢按摩及行静脉输液等治疗。
【术后护理】
1. 平卧6小时改为半卧位。患肢垫软枕抬高30度。
2. 术后遵医嘱尽早下床活动。
3. 指导病人术后尽早进行足背伸曲动作。
4. 观察水肿消退情况，定时监测腿围。
【健康指导】
1. 康复后避免长期卧床。
2. 如需继续服用抗凝剂应遵医嘱，定期查PT+A.鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动。
3. 注意观察肌肉的活动。

五、大隐静脉高位结扎剥脱术
【评估】
1. 有无出现隆起、迂曲、扩张的静脉。
2. 色素沉淀、皮肤变硬及慢性溃疡程度。
3. 静脉瓣膜功能及深静脉回流情况。
4. 心理状态。
5. 术后绷带加压包扎的松紧程度。
6. 患肢的血运情况及有无凹性水肿。
【术前护理】
1. 外科手术常规备皮。
2. 轻度下肢静脉曲张可使用绷带或弹力袜，以缓解症状。
3. 皮肤有损伤溃疡者应预先处理，炎症控制后再行手术。
【术后护理】
1. 术后平卧6小时后改为半卧位。患肢垫软枕抬高30°。
2. 预防深静脉血栓，术后24小时后可下床活动，当发现患肢肿胀、腓肠肌张力增高、腓肠肌疼痛、霍曼征阳性（快速足背背屈引起腓肠肌疼痛）时，及时报告医师。
【健康指导】
1. 指导病人术后尽早进行足背伸屈动作，早期下床活动。
2. 应穿尺码合适的弹力袜。避免下肢负重，如久站或久坐等。宜经常散步，改善静脉回流。

六、肺切除术
【评估】
有无咳嗽症状，是否合并肺部感染。
【术前护理】
戒烟，合并肺部感染者，雾化吸入后，给予体位排痰。
【术后护理】
1. 半卧位为主。全肺切除术后避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸、循环异常。
2. 6小时后可遵医嘱少量饮水，以避免由于口腔、咽喉干燥、疼痛，增加咳痰难度。
3. 记录每小时胸腔积液量和颜色，并观察心率和血压的变化。
4. 全肺切除术后胸管应夹闭牢固。避免活动过量。吸氧时间可相对延长。
5. 静脉补液匀速，先胶体后晶体，限制盐的过量摄入。观察尿量，维持水、电解质平衡。
6. 术后第一日遵医嘱进食。多食水果、蔬菜。卧床期间少量活动，应少食牛奶。进食不足者可给予静脉营养。
【健康指导】
1. 鼓励病人下床活动，逐渐增加活动量。指导使用呼吸功能锻炼仪。
2. 指导病人患侧上肢做爬墙运动。
3. 忌烟。

2013.9.16

经颈内静脉肝内门体分流术
（TIPSS术）护理常规
【术前护理】
（1） 按血管性介入术前常规护理。
（2） 调整患者凝血功能，纠正低蛋白血症并利尿，TIPSS术后患者腹腔积液可在短期内快速吸收，导致凝血功能降低，甚至出现弥漫性血管内凝血。术前输血、补液，纠正患者失血状态和电解质紊乱。
（3） 按医嘱常规静脉滴注抗生素、口服肠道抗生素，防止术后异体蛋白被大量吸收。
（4） 作交叉配穴，备血。
（5） 上消化道出血抢救措施：1）立即通知医师，保持呼吸道通畅，取仰卧或平卧位，头偏向一侧，给氧2~4L\min吸入，避免不必要的搬动；2）迅速建立两条静脉通路，并抽血进行交叉配血，一条通道用0.9%生理盐水200ml+垂体后叶素20U在20分钟内滴完，再以0.9%生理盐水500ml+垂体后叶素20U，根据血压来调节滴数。另一条通道立即静脉推注奥美拉唑（洛赛克）40mg，巴曲酶（立止血）1kU后输全血以补充血容量；3）食管静脉曲张引起的大出血应放置三腔两囊管以压迫止血，必要时做好介入的准备；4）严密观察血压、脉搏的变化，开始时每15~30分钟测一次；5）观察呕血、便血的量、颜色和性状，注意肠鸣音是否亢进，以判断是否继续出血；6）观察肢体的温度色泽变化，若出现面色苍白、四肢湿冷常为大出血、休克的表现，应迅速给予处理，注意保暖；7）观察神志变化，对躁动或意识不清者，应加床档，以防坠床；8）给予患者及家属心理支持，尽量消除患者的紧张不安，以利于疾病康复。

【术后护理】
（1） 按介入术后护理常规
（2） 患者卧床休息，心电监护24小时，严密监测患者生命体征变化及有无急腹症征象（腹腔内出血）。
（3） 观察腹腔积液量，记录24小时出入量，每天测量腹围、记录体重。遵医嘱用利尿剂和补充白蛋白、液体和电解质。
（4） 饮食和营养护理：1）肝功能接近正常的患者可进普通膳食，肝功能不正常的患者术后为预防肝性脑病应进食低蛋白质饮食，以高糖、高维生素饮食为主，可以进食蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等；2）术后较长时间内口服乳果糖及多食纤维素性食物，以保持大便通畅；3）腹腔积液和水肿患者给予低盐饮食；4）食欲不振、恶心、呕吐者可给予静脉营养，以利于肝细胞修复。
（5） 抗凝治疗：1）手术当天，术前凝血功能较差者，勿需作抗凝处理。对术前凝血酶原水平大于正常对照60%以上者。，给予肝素5000U，在45%~60%之间者用2500U；2）术后2天复查凝血功能，接近正常者进行治疗性肝素化，即肝素1万~2万U静脉滴注，一般持续3~7天；3）口服3~6个月抗血小板功能的药物，如阿司匹林；4）在密切注意有无皮肤、粘膜、牙龈、内脏及颅内出血，观察大小便颜色；5）指导患者用软毛刷刷牙；勤剪指甲，勿用指甲抓破皮肤黏膜，防止皮肤、黏膜出血。
（6） 并发症观察及护理：1）发热：术后患者有反应性低热，体温在38℃左右；有肺部感染及合并败血症时体温可达38.5℃以上，遵医嘱用抗生素，给予物理或化学降温；2）肝性脑病：可能及患者术前严重急性出血，TIPSS术后肠道内蛋白吸收过多有关。观察患者神志，注意患者安全，留专人守护；限制蛋白摄入，用乳果糖或稀醋酸溶液灌肠导泻，清除肠内积血和含氨物质；遵医嘱用氨基酸注射液（肝脑清）每日250~500ml，以补充能量，降血氨；禁用安眠、镇静、镇痛、麻醉类药物；做好基础护理，预防压疮；3）出血倾向：注意皮肤、口腔护理，观察出血征兆，注射尽量做到一次成功；4）溶血性黄疸：及患者的红细胞脆性，金属丝及血流中的红细胞相互作用及金属表面的均匀性、光洁度有关：5）颈部穿刺点血肿：穿刺点压迫不当或穿刺经脉时损伤颈动脉所致。处理见术后护理常规；6)心脏压塞：穿刺针刺破心房所致，应严密观察病情，及时抢救。

【健康指导】
（1） 术后1、3、6、12个月复查；出现呕血、黑便等不适及时就诊。
（2） 注意休息，保证充足的睡眠，避免大运动量的活动。
（3） 饮食指导：少吃多餐，禁食油煎、生冷刺激性食物；适当进食水果、蔬菜，保持大便通畅；忌烟、酒。
（4） 按医嘱坚持服用抗凝、护肝药物，观察有无出血倾向。

心血管外科
2015.9.1制订

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