药品经营许可证零售连锁总部.doc

药品经营许可证零售连锁总部

《药品经营许可证》（零售连锁总部）

申请表

企业名称：

申 请 人：

联系电话：

申请日期： 年 月 日

受理部门： 天水市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、 申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。
2、 相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰，
页面整洁，要求签字的须签字。
3、 全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册；
4、 申请人对申报资料的合法性、真实性负责。

企业名称

注册地址

仓库地址

原许可证号
（换证企业填
写）

经营方式
零售（连锁）
设立方式
法人 o 非法人 o
隶属单位

拟经营范围
处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）；
（提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示）
主要管理人员
姓 名
身份证号
学 历
专 业
技术职称
执业资格
法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人

专职质量管理员

药品经营、储存及辅助用房情况
营业场所实际使用面积（㎡)

辅助用房面积(㎡)

仓库实际使用面积面积(㎡)
常温库(㎡)
阴凉库(㎡)
冷库（m³）

药品经营养护所配备设施设备情况
计算机管理
系统设备
药品经营管理计算机系统名称/版本号

服务器型号、内存、CPU型号/频率

销售凭证打印设备型号

其 它

储存养护
设施设备
设施设备名称
规格（单位）
数量

表一 企业基本情况表
表二 企业人员情况表
岗 位
姓 名
身份证号
学 历
专 业
技术职称
执业资格
法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人

专职质量
管理员

采购员

验收员

中药饮片
验收员

养护员

电脑系统
管理员

备注：
1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后；
2、 药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）；
3、 执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师；
4、 企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。

企业名称

验收组成员
所 在 单 位
检查员
签 字
负责验收项目
组 长

组 员

组 员

现场检查时间
年 月 日
现场验收
情况及结论

验收组组长签字：

年 月 日
表三 现场验收情况表
表四
拟 核 准 的 许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称

注册地址

仓库地址

隶属单位

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人

经营方式
零售（连锁）
经营范围
处方药和非处方药：生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）；
许可证编号

许可证
有效期
自 年 月 日
至 年 月 日
科 室

审查意见

年 月 日 　　　　　　　　　　　　
分管领导

审批意见

年 月 日 （公章）

领证登记

领证人签名：

领证时间：

年 月 日

许可证书流水号：

备注

核发《药品经营许可证》行政许可审批表
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