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1、药品经营许可证零售连锁总部 《药品经营许可证》（零售连锁总部） 申请表 企业名称： 申 请 人： 联系电话：
2、 申请日期： 年 月 日 受理部门： 天水市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、 申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。 2、 相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰， 页面整洁，要求签字的须签字。 3、 全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册； 4、 申请人对申报资料的合法性、真实性负责。 企业名称 注册地址 仓库地址
3、原许可证号 （换证企业填 写） 经营方式 零售（连锁） 设立方式 法人 o 非法人 o 隶属单位 拟经营范围 处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）； （提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示） 主要管理人员 姓 名 身份证号 学 历 专 业 技术职称 执业资格 法定代表人 企业负责人 质
4、量负责人 质量机构负责人 专职质量管理员 药品经营、储存及辅助用房情况 营业场所实际使用面积（㎡) 辅助用房面积(㎡) 仓库实际使用面积面积(㎡) 常温库(㎡) 阴凉库(㎡) 冷库（m³） 药品经营养护所配备设施设备情况 计算机管理 系统设备 药品经营管理计算机系统名称/版本号 服务器型号、内存、CPU型号/频率 销售凭证打印设备型号 其 它 储存养护 设施设备 设施设备名称 规格（单位） 数量
5、 表一 企业基本情况表 表二 企业人员情况表 岗 位 姓 名 身份证号 学 历 专 业 技术职称 执业资格 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量机构负责人 专职质量 管理员 采购员 验收员 中药饮片 验收员 养护员 电脑系统
6、 管理员 备注： 1、将以上各岗位人员个人简历，身份证、学历证、药学技术职称证书及执业资格证、注册证、继续教育证等复印件，按顺序依次附于表后； 2、 药学技术职称包括：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师（均含中药系列）； 3、 执业资格包括：执业药师、执业中药师、从业药师、中药鉴定师、甘肃省驻店药师； 4、 企业按照拟经营范围对以上岗位设置选择保留。 企业名称 验收组成员 所 在 单 位 检
7、查员 签 字 负责验收项目 组 长 组 员 组 员 现场检查时间 年 月 日 现场验收 情况及结论 验收组组长签字： 年 月 日 表三 现场验收情况表 表四 拟 核 准 的 许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 隶属单位 法定代表人 企业负责人 质量负责
8、人 质量机构负责人 经营方式 零售（连锁） 经营范围 处方药和非处方药：生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片（以上范围均不含冷藏冷冻品种）； 许可证编号 许可证 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 科 室 审查意见 年 月 日
9、 分管领导 审批意见 年 月 日 （公章） 领证登记 领证人签名： 领证时间： 年 月 日 许可证书流水号： 备注 核发《药品经营许可证》行政许可审批表 7 / 8
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