施工现场安全管理资料Word表格.doc

安全管理资料目录
第 分册
编号
资 料 内 容
编制人
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

审核： 编制： 年 月 日
施工项目管理人员名册
编号
姓 名
性别
职务
职务职称
发证单位
证 号

项目经理： 编制： 年 月 日
施工项目管理人员安全生产责任制考核记录
编号
姓 名
职 务
责任制条款
已执行条款
未执行条款
备注

考核单位
评 语

年 月 日

项目经理： 编制： 年 月 日
工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表
工程名称
贵阳市白云区麦架镇卫生院
施工单位
修文县建筑建材工程公司
责任部门

责 任 人

检查单位

检查人员

检查时间

记 录 人

检 查 内 容
存 在 问 题

结

论

目标管理分解图
公司：
1、重大伤亡事故为零，事故频率控制3‰；
2、安全达标85分以上；
3、文明施工项目85分以上。
公司：
1、重大伤亡事故为零，事故频率控制3‰；
2、安全达标85分以上；
3、文明施工项目85分以上。
公司：
1、重大伤亡事故为零，事故频率控制3‰；
2、安全达标85分以上；
3、文明施工项目85分以上。

责任人：
1、重大伤亡事故为零；
2、安全达标85分以上；
3、文明施工项目85分以上。

操作工人
伤亡、安全、文明、目标
杂工班长：
伤亡、安全
文明目标
砼班长：
伤亡、安全、文明、目标
机电班长：
伤亡、安全文明目标瓦工抹灰工
班长：
伤亡、安全、文明目标
钢筋班：
伤亡、安全、文明、目标
模板班长

文明施工项目
责任人：

安全达标
责任人：
伤亡事故控制指标
责任人：

质安员：

伤亡、安全、文明目标
架子班长

工程项目安全目标管理

工程名称

施工单位

伤
亡
事
故
控
制
目
标

安
全
达
标
目
标

文
明
施
工
实
现
目
标

项目经理

安全员

填表日期： 年 月 日
工程项目安全目标管理分解表
工程名称

施工单位

责任部门

责 任 人

伤亡事故
控制目标

安全达标
目 标

文明施工
实现目标

责任部门

责任人

伤亡事故
控制目标

安全达标目 标

文明施工
实现目标

填表日期： 年 月 日
工程项目安全目标管理考核记录表
工程名称

施工单位

考核单位
或 部 门

考核时间

责任部门

责 任 人

考 核 人

职 务

考 核 内 容
存 在 问 题
伤亡事故控制目标

安全达
标目标

文明施
工实现
目 标

结 论

安 全 检 查 记 录
工程名称

施工单位

工程进度

检查时间

检查部门

检查部位

检查人员

存在问题：（对重大事故隐患另附整改通知书）

整改措施：

整改负责人

整改时限

复查结果：

复查人员

复查时间

安全整改回函
工程名称

层数（总高度）

施工单位

形象进度

整改情况：
项目经理签名：

项目安全员签名：

年 月 日
复查单位意见：

年 月 日
施工项目管理人员 年度培训考核记录
姓 名
性别
年龄
职称
培训考核时间 年 月 日- 月 日

培

训

内

容

考试成绩

评

语

任课教师：
年 月 日

施工项目专职安全员 年度安全培训考核记录
姓 名
性别
年龄
职称
培训考核时间 年 月 日- 月 日

培

训

内

容

考试成绩

评

语

任课教师：
年 月 日

施工单位

培 训 人

职 务

培训时间
至
接受培训人
性 别
职 务
职 称
培训课时
签 名

施工项目管理人员 年度安全培训记录登记表
填表人： 填表日期： 年 月 日
特种作业人员聘用书

根据我司承建 工程施工需要，特聘请 同志承担此项目工程 作业，任期到此项目分项工程竣工为止。

聘用单位： 应聘单位：

年 月 日 年 月 日

施工管理人员聘用书

根据我司承接 工程施工管理需要，特聘请 同志担任 职务，至此项目交竣工为止。

　　　聘用单位： 应聘人：

年 月 日 年 月 日

安 全 活 动 记 录
班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活动内容

班组名称

工种

活动地点

施工部位

天气

班组人数

主持人签名

时间

参加人数

活动内容

49 / 49
建设职工伤亡事故综合统计月报表（一）
项目名称： 年 月

事故件数（件）
伤亡合计
（人）
土石方
工 程
模 板
脚手架
洞口及临边
井字架及
龙 门 架
塔 吊
施工机具
现场临时
用电线路
外电线路
拆 除
其 它
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
死
亡
重
伤
轻伤
事故类别
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
总计
1

物体打击
2

车辆伤害
3

机具伤害
4

起重伤害
5

触电
6

高处坠落
7

坍塌
8

中毒和窒息
9

火灾和爆炸
10

其它伤害
11

单位负责人签章： 填表人签章： 电话： 填表日期： 年 月 日
注：1、此报表由项目部每月填一式两份，一份报公司、一份留项目存档，公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、汇总报省，省属各企业每月汇总后直接报省建设厅建筑管理处。
2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部、三级以上事故2小时内报到建设部、各企业要严格执行此规定。
建设职工伤亡事故综合统计月报表（二）
项目名称： 年 月
单 位
职工平均人数（人）
伤亡事故数（件）
伤 亡 人 员（人）
受伤害人损失工作日总 数
（工日）
直接经济损失（万元）
总

计
总包及其它
非分包职工
分包人员
总

级
一级重大事 故
二级重大事 故
三级重大事 故
四级重大事 故
总 计
总包及其它非分包人员
分包人员
死亡
重伤
轻伤
小 计
临时工
死亡
重伤
轻伤
小
计
其中：
临时工
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤

序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
总 计
1

一、工程建设
2

1、建筑施工企业
3

其中：国有企业
4

公有制企业
5

乡镇集体企业

民营企业
7

其它类型企业
8

2、市政工程施工企业
9

其中：国有企业
10

乡镇集体企业
11

其它类型企业
12

3、房屋维修企业
13

其中：国有企业
14

乡镇集体企业
15

其它类型企业
16

4、建筑制品（工业）企业
17

二、城市公用事业
18

其中：国有企业
19

乡镇集体企业
20

其它类型企业
21

单位负责人签章： 填表人签章： 电话： 填表日期： 年 月 日
注：1、此报表由项目部每月填一式两份，一份报公司、一份留项目存档，公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、汇总报省，省属各企业每月汇总后直接报省建设厅建筑管理处。
2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部、三级以上事故2小时内报到建设部、各企业要严格执行此规定。

工伤事故登记表
工程名称

施工单位

发生事故时间

事故类别

发生事故地点

直接经济损失
事故发生经过及原因

伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）：

事故发生后采取主要措施：

有关责任人处理情况：

项目经理签名： 安全员签名：
伤亡事故情况登记台帐

施工单位及工程名称：

姓 名

性
别
年
龄
工种
或
职务
发生事故
日 期
受伤
部门
事故
类别
任务
程度
总 包
或
分 包
事故简述、事故调查报告编号
直接
经济
损失
休工天数
起止
合计

填表人： 填表日期： 年 月 日
三级动火作业审批表
工程名称

施工单位

作业班组

动火时间
年 月 日至
年 月 日
动火级别

申 请 人

动火作业人

监 护 人

动火作业部位及内容

防

火

措

施

审批意见

审批人

审批日期
年 月 日

落地式外脚手架验收记录
工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

架体类型

建筑物总高
(M)
架体搭设高度
(M)
层 数

验收部位

序号
项 目
验 评 标 准
验收结果
1
材 质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准

2
基 础
基础是否平整、夯实，并有排水措施，是否设备底座、垫木

3
扫地杆
离地20±5CM通长

4
架体及建筑物拉结
脚手架高度7M以上，每水平长度7M，竖向高度4M设置一处拉结

5
脚手架构造参数单位
(M)
用途
构造形式
离墙距离
立杆间距
操作层小
横杆距离
大横杆
步 距
小横杆挑向墙面悬臂高度

纵向
横向
砌筑
单排

1.8
1.3
1.2
1.2～1.5

双排
0.5
≤1.5
≤1.5
≤0.75
1.5
0.35～0.45

装修
单排

1.5
1.2
≤1.5
1.35

双排
0.5
2.0
1.3
≤1.0
1.8

6
施工层脚手板铺设
横铺时(垂直建筑物)两端压紧,缝隙≯10㎝
直铺时(平行建筑物)无探头板,缝隙≯10㎝

7
防护栏及挡脚板和密目式安全网
防护栏杆高120㎝通长
挡脚板高30㎝系牢通长

脚手架外侧满挂密目式安全网,网边连结牢固,不留间隙

8
剪刀撑设置
沿转角处(25M以上高架)或两端(25M以上低架)设置,及地面夹角成45º～60º

9
通 道
人行通道坡度1：3,运送材料斜道1：6,转弯平台≮6㎡

10
卸料平台
是否符合施工方案,平台支撑系统是否及脚手连接,是否设置防护栏杆、挡脚板，是否设置限荷标志

11
特殊部位处理
是否按方案、规范对特殊部位进行加强处理

12
架体防电、避雷
是否按方案、规范设置必要防电、避雷措施

验收结论

验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人：

项目施工员： 项目安全员：

注：脚手架在使用过程中（必须有定期检查，保养制度）。

悬挑式脚手架验收记录

工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

建筑物总高
米
层 数

验收部位

序号
项 目
验 收 内 容
结 果
1
悬挑梁及架体稳 固
外挑杆件及建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无位移，架体及建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。

2
脚手板
脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。

3
荷 载
荷载是否有计算，有无超载堆放现象，有无限载标牌。

4
杆件间距
立杆间距是否符合方案要求，立杆、大横杆、小横杆、剪刀撑是否按规范要求搭设。

5
架体防护
施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。

6
屋面防护
作业层是否设防护层，作业层脚手板及建筑物之间防护是否严密，平网材质是否符合规范要求。

7
材 质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准

8
施工组织设计
是否有设计方案、计算书

验 收
结 论

验收人签字：

公司安全部门： 项目负责人：

方案编制人： 项目施工员：

项目安全员：
注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日
门式钢管脚手架搭设验收记录
工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

建筑物总高
米
层 数

验收部位

序号
项 目
验 收 内 容
结 果
1
基 础
符合规范6.8.2条规定和施工组织设计要求

2
架体及建筑物拉接
竖向≤4M，水平向≤6M，特殊部位加密

3
交叉支撑
门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接捧和锁臂

4
水平架
顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45M，两步一设，H>45M时一步一设

5
底 座
底座门架立杆下端应设固定或可调底座

6
剪刀撑
H≥20M时，外侧连续设置，倾角为45º-60º，下门架立杆扣紧，宽度4-8M。

7
水平架固杆
H≥20M时，每隔4步设置，及门架立杆扣牢

8
扫地杆和封口杆
内外侧连续设置，底步门架应加封口杆

9
垂直度
水平度
允许偏差在规范要求范围内

10
脚手板
操作层必须满铺，无探头板

11
门架、配件质量
符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定

12
栏杆、挡脚板、安全网
按落地式钢管架要求设置

13
洞 口
高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固

14
通 道
连接牢固，附加扶手“之”字设置

15
转角处连接
每步内外两侧用水平杆连接

16
门架及墙面距离
>150MM应作防护

验 收
结 论

验收
人
员

公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目施工员：
项目安全员：
注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日
挂脚手架验收记录
工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

建筑物总高
米
层 数

验收部位

序号
项 目
验 收 内 容
结 果
1
制 作
组 装
架体制作及组装是否符合设计要求
悬挂点部件材质、埋设部位、间距是否满足设计要求

2
材 质
材质是否符合设计要求，杆件有无变形、开焊及锈独

3
脚手板
脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，及脚手架绑扎牢固，无探头板

4
荷 载
荷载有无计算，是否有超载现象

5
架体防护
每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚板，并用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层。

6
挂装机械
倒链、手扳葫芦、滑轮式起重机械运行试验记录

验 收
结 论

验收人签字：

公司安全部门： 项目负责人：

方案编制人： 项目施工员：

项目安全员：

注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日
吊篮脚手架验收记录
工程名称

施工单位

班组负责人

验收部位

验收项目
验收结果
验收项目
验收结果
材料规格

及建筑物拉接点

脚手板厚度及铺设

里皮距建筑物间距

排木材料及间隙

吊点分布均匀

立杆间距

吊点距支点距

大模杆数量及内外护栏

挑梁长度间距及材料

大小面斜撑设置

吊钩保险

吊篮规格是否符合规范、方案长×宽×高（M）

升降倒链起重量

挑梁端头防钢线绳脱落措施

吊篮负荷及试验

承重、保险绳（环）规格

扣件紧固

两吊篮连接间隙

作业面防护

预埋环规格（12MM）

管理措施交底

验 收
结 论

验收人签字：
公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目施工员：
项目安全员：
注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。
附着式升降脚手架验收记录
工程名称

施工单位

安装单位

安装负责人

验收项目
验 收 内 容
验 收 结 果
附 着
支 撑
装 置
1、随着支撑装置数量是否足够

2、穿墙螺栓是否已紧固

3、两支撑杆是否均已受力

4、是否所有附着支撑装置均已受力

架 体
1、架体高度是否符合方案要求

2、步距、柱距是否均匀

3、钢管、扣件材质是否符合方案要求，有无严重锈蚀和变形情况

4、油漆防锈是否符合方案要求

防 护
1、操作层脚手板是否按方案要求铺设

2、脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理

3、底部封闭是否符合方案要求

安全网
1、安全网是否符合规范、标准

2、安全网是否按规范、标准搭设

验 收
结 论

验收人签字：
公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目施工员：
项目安全员：

注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日

基 坑 边 坡 观 测 记 录
工程名称： 施工单位：
观测日期
G( )
G( )
G( )
水平角
差值
(秒)
平距
(M)
差值
(㎜)
高差
(㎜)
差值
(㎜)
水平角
差值
(秒)
平距
(M)
差值
(㎜)
高差
(㎜)
差值
(㎜)
水平角
差值
(秒)
平距
(M)
差值
(㎜)
高差
(㎜)
差值
(㎜)

测量单位： 测量人： 记录人： 审核人：

模板工程验收记录
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

施工部位

验 收 内 容
项 目 名 称
检 查 情 况
模板及其支架必须具有足够强度、刚度和稳定性，其支架支撑部份应有足够支撑面积。安装在基土上，基土必须坚实有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。

模板接缝宽度

模板表面清理及隔离措施

轴线位移（基础、柱、墙、梁）

标高

载面尺寸（基础、柱、墙、梁）

垂直度

表面平整度

验 收
结 论

验 收
人 员
项目经理

技术负责人

施工员

质 检 员

安 全 员

验收日期： 年 月 日

模板拆除申请表
工程名称

施工单位

工程地点

施工班组

申请日期

班组负责人

施工部位

混凝土浇筑日期

混凝土强度等级

混凝土强度报告

安全技术措施

项目施工员

项目质检员

审批意见

项目经理

项目技术负责人

批准日期： 年 月 日

施工临时用电安装验收单
工程项目名称： 电工姓名及证号：

序号
验收项目
验收内容
验收情况
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布设，用电档案资料是否齐全。

2
外电防护
工地临近高压线要有可靠防护措施，防护要严密，达到防护要求。

3
配电室
结构应符合规范要求，配电间门要外开，高处正中装20cm×30cm玻璃；露天变压器设置应符合规定要求，配电间应有安全防护措施和安全用具，警告标志齐全。建立TN-S系统，备有砂箱和绝缘灭火器材，有可视总隔离开关和分隔离开关，设总漏电开关或分漏电开关，各回路应有标识，进出线应有防雨措施。

4
支线架设
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子，电线不能架设在脚手架或树上；电缆线供电应采用五芯电线架空或沿墙敷设，线离地应按规定有足够高度；应采用绝缘子固定或架空敷设； 线路要有可靠保护， 线路直接埋地，敷设深度≮0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。

5
配电箱
配电箱制作要统一，配电箱引入引出线要采用套管，进出电线要排列整齐、匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；做到有标识、有编号；要内外油漆，有防雨水措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接零保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱要下进下出。

6
开关箱
更换熔断器熔丝必须符合原规格，严禁使用不合格代用品；开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；用电设备及开关箱超过3m应加随机开关，固定配电箱下沿离地面不小于1.3m，移动配电箱下沿离地面不小于0.6m，箱内严禁动力、照明混用。

续表

7
保护接零
严禁接地接零混接，接地体应符合要求，电阻值：总配电房不大于4Ω、重复接地不大于10Ω； 施工现场应不少于三处重复接地，接地体不应用螺纹钢，采用TN—S保护接零、接地系统。