麻醉前访视与准备.ppt

术前访视与麻醉前准备2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1主 要 内 容术前访视与评估麻醉前准备气道评估快速序贯诱导2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2临床麻醉安全+无痛苦2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3ASAASA麻醉前准备基本原则麻醉前准备基本原则 ASA代表委员会1987年10.14制定此标准适用于所有接受麻醉或麻醉监护的患者，特殊情况下，如急诊手术，此标准可作相应更改，但应记录在患者的病历上。标准I 麻醉医生应对患者病情作出评估，制定麻醉计划，并使患者或其责任人了解该计划并成为合理制定麻醉计划的依据。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4ASAASA麻醉前准备基本原则麻醉前准备基本原则1.复习病历；2.访视并检查患者：a.了解病史、既往麻醉史、药物治疗史；b.评估哪些会影响围术期危险性和管理的身体条件因素；3.获取和/或复习必要的化验检查结果和会诊记录以指导麻醉实践；4.确定合理的术前麻醉药物。责任麻醉医生应确定已经执行上述标准并记录在案。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5术前探视的基本内容术前探视的基本内容1 1、复习病历、复习病历2 2、探视病人、探视病人自我介绍；询问病史；体检；自我介绍；询问病史；体检；介绍麻醉；邀请提问介绍麻醉；邀请提问3 3、医护团队内的交流、医护团队内的交流其他麻醉医师；外科医师；其他麻醉医师；外科医师；手术室护士；麻醉护士手术室护士；麻醉护士4 4、最终决定、最终决定2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6最终决定最终决定1 1 1 1、手术和麻醉时机、手术和麻醉时机、手术和麻醉时机、手术和麻醉时机按预期进行；延迟进行；取消手术按预期进行；延迟进行；取消手术按预期进行；延迟进行；取消手术按预期进行；延迟进行；取消手术2 2 2 2、麻醉方案、麻醉方案、麻醉方案、麻醉方案全麻；神经阻滞和区域麻醉；全麻；神经阻滞和区域麻醉；全麻；神经阻滞和区域麻醉；全麻；神经阻滞和区域麻醉；MACMACMACMAC；联；联；联；联合麻醉合麻醉合麻醉合麻醉3 3 3 3、监测、监测、监测、监测基本常规监测；特殊监测基本常规监测；特殊监测基本常规监测；特殊监测基本常规监测；特殊监测4 4 4 4、其他特殊准备、其他特殊准备、其他特殊准备、其他特殊准备呼吸道等等呼吸道等等呼吸道等等呼吸道等等2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7病史采集collection of patients history总则总则 了解病人日常活动能力：包括每日最大活动量，可以预测围术期预后。对于病人现患疾病和并存病可以从复习病历和与病人交谈中获得。会面时了解病史可减轻病人的焦虑。当没有以往的病历时可询问病人并与内外科医师直接讨论得到补充。-美国麻省手册2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8病史采集collection of patients history一、了解所患疾病的最初症状、为诊断所做的检查及可能的诊断、治疗及反应。对住院病人，应注意生命体征变化趋势和液体平衡生命体征变化趋势和液体平衡。二、合并症可使麻醉和手术复杂化。需以“器官系统”的角度注重症状和治疗的近期改变。某些情况下术前应请专科会诊，注意会诊意见执行情况及进展。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9病史采集collection of patients history三、治疗现患疾病所用的药物，一定要明确其明确其剂量和运用方案剂量和运用方案。四、变态反应和药物反应史：1.真正的变态反应：任何药物（通过直接观察、病历记载或病人描述）产生皮肤征象（荨麻疹、发红引起瘙痒）、面部或口腔肿胀、呼吸短促、窒息、喘鸣及血管虚脱考虑为变态反应。（抗生素、鳞鱼及海产品鱼精蛋白、氟类吸入麻醉药物-恶性高热、局部麻醉药物）2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010病史采集collection of patients history2.不良反应和副作用：麻醉医生应有意识的向病人了解所运用的多种药物能产生的可回忆的不愉快反应。（如用麻醉性镇痛药物引起的恶心呕吐和瘙痒）。五、麻醉史：1.应复习以往的麻醉记录以了解如下信息应复习以往的麻醉记录以了解如下信息：a.对麻醉前镇静、镇痛及麻醉药物的反应。b.面罩通气、放置喉镜的难易程度，喉镜片、气管导管类型和大小。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111病史采集collection of patients historyc.开放静脉通路和有创监测的类型及难易。d.麻醉期间的并发症如药物不良反应，血流动力学的不稳定，术后发生心梗、心衰，苏醒和插管时间延长。2.询问以前用麻醉药物的情况，包括：询问以前用麻醉药物的情况，包括：A.常见的主诉：术后恶心呕吐、声音嘶哑等B.从以前的麻醉医生了解麻醉问题得到启发。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212病史采集collection of patients history六、家族史：家族成员中有不良反应的病人要注意，最好从自由回答中得出：“你们家庭中有对麻醉产生异常或严重不良反应或死亡吗？”，尤其需要询问有无恶性高热的家族史无恶性高热的家族史。七、个人史：1.吸烟：择期手术前2-4周戒烟会降低气道高反应性和围手术期肺部并发症。2.药物和酒精：滥用兴奋药物可导致心悸、心绞痛、消瘦和降低严重心率失常和惊厥发生域值。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313八、复习各系统检查。急慢性肺疾病、缺血性心脏病、高血压、食管反流性疾病都是可增加麻醉期间并发症发生率和死亡率的常见并存病的例子。简单地复习各系统检查：1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小儿，易使发生肺部并发症；诱导和插管后可出现严重的支气管痉挛；哮喘可能同时伴有气道黏液堵塞、气胸和术后肺炎易感性增加。2.患有不稳定性心绞痛者在麻醉和手术的应激下加重心肌缺血、心室功能障碍和心梗。病史采集collection of patients history2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414病史采集collection of patients history3.糖尿病：尤其是自主神经功能紊乱的病人易出现无痛性缺血，自主神经功能的改变会导致胃轻瘫或主动反流或二者兼有。此外，有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成颞颌关节和颈椎关节炎而导颞颌关节和颈椎关节炎而导致气管插管困难致气管插管困难。4.未经治疗的高血压病人麻醉中常常血压不稳，伴有左心室肥大的高血压会导致术后并发症的高发（中风和心梗）。用利尿药物常导致低血容量低血容量和电解质失衡和电解质失衡，尤其是老年人更易发生。5.有反流症状的食管裂孔疝增加了误吸风险，应采用清醒或清醒或RSI快速诱导插管快速诱导插管。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515体格检查体格检查physical examination总则总则 体格检查应当全面而有重点，特别注意气道、心、肺和神经系统检查。实施区域麻醉时，应当仔细检查四肢和背部情况。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616体格检查体格检查physical examination体格检查应至少包括以下几项：1.生命体征：生命体征：BP、P、R、T、Paina.身高和体重：是估计药量和确定输液量以及围手术期适当尿量的有用指标。b.应记录双上肢血压，注意其差别（明显差异表明胸主动脉或其重要分支病变）。对怀疑低血容量的病人，应检查体位性体征。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717体格检查体格检查physical examinationc.应注意休息时脉率、节律、饱满度。d.观察病人呼吸频率、深度和方式。2.头颈部：术前检查应包括头颈部：术前检查应包括a.注意张口程度，用指宽测量，能否显示咽后壁结构。b.测量甲颏距离c.记录松动牙或残牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意颈椎屈曲、后伸和旋转活动。e.注意气管偏移、颈部包块。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818体格检查体格检查physical examination3.心前区：心脏听诊显示杂音等。4.肺：听诊可显示哮鸣音、干湿罗音，观察呼吸是否通畅，是否用辅助呼吸肌。5.腹部：注意腹胀、包块和腹水，因其可导致反流和限制通气。6.四肢.注意肌肉萎缩、全身末梢灌注、杵状指、紫绀及皮肤感染。7.后背：注意畸形、淤斑或感染。8.神经系统：记录意识状态、颅神经功能、认知能力和周围感觉运动功能。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919化验检查化验检查血常规、凝血功能检查、传染病检查肝功、肾功检查、电解质ECG、X-ray超声学检查2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2020ECG检查检查-心律失常心律失常病例病例 患者，女性，74岁，因左髋关节骨折需行切开复位内固定术。现病史：几天前曾两次感到头晕，今天摔到。患者只记得站在盥洗室刷牙以及醒来后躺在地上感到髋部疼痛。术前ECG显示：窦性心律，PR间期延长及右束支传导阻值（RBBB）。1.此患者病情有何特点？2.如何评价此患者手术风险？3.如何进行下一步处理？是否可以安排近日内手术？2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2121ECG检查检查-心律失常心律失常（一）缓慢性心律失常：心动过缓：HR5次/分称为频发室早，应特别注意排除和控制心脏疾病。2.如果出现室早，应首先查找是否有基础性心脏疾病，引起任何风险增加的原因是基础性心脏病而不是室早。试图减少室早可能会增加死亡率。治疗应针对基础性心脏病。3.室早常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂的病人。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2727（四）预激综合征预激综合征预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。当病人出现预激心电图表现、临床上有心动过速发作时，可称之为WPW综合征。预激本身不会引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速发生率为1.8%，并随年龄的增长而增加。其中80%为房室折返性心动过速，15-30%为房颤，5%为房扑。频率过于频率过于快速的心动过速（特别是房颤持续发作），可导致充血性心快速的心动过速（特别是房颤持续发作），可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。衰、低血压甚至死亡。预激综合征病人从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2828病情评估病情评估-麻醉会诊记录麻醉会诊记录术前麻醉记录是永久性医学法律文件，它应包括：A.详细、清晰记录会面的日期和时间，麻醉方案以及有关麻醉特殊环境（如手术室外麻醉）。B.从病史、体检和化验检查中得出的阳性和阴性结果。C.有关的疾病过程、治疗措施、目前的功能障碍、所用药物和变态反应问题的清单。D.根据病人的病情的总体印象，根据ASA体检标准分类。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2929麻醉前准备麻醉前准备-手术当天准备手术当天准备充分和正确的麻醉前准备充分和正确的麻醉前准备=成功的麻醉已获得一半成功的麻醉已获得一半2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3030麻醉前准备麻醉前准备-手术当天准备手术当天准备1 1、确认病人；、确认病人；2 2、禁食禁饮；、禁食禁饮；3 3、急性感染；、急性感染；3 3、呼吸道；、呼吸道；4 4、其他、其他麻醉前最后确认麻醉前最后确认2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3131麻醉前准备麻醉前准备-术日准备（术日准备（所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则）麻醉设备麻醉机（检查：运行正常，钠石灰有效）监护仪：设置报警，调制声音等插管设备：喉镜、牙垫、胶布、导丝、导管、面罩、口咽通气道口咽通气道听诊器听诊器等吸引器连接吸引器及管路功能正常备用药 品急救药品：阿托品、麻黄素、肾上腺素必须常规准备。麻醉药品：全麻四要素：镇静、镇痛、肌松、应激局部麻醉药品等等2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一32322021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3333麻醉机检查程序（麻醉机检查程序（checklist)-所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则 实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda 210-7900麻醉呼吸机为例：1）设定潮气量（如1015ml/kg），如使用限压通气，压力限制一般先设定为15-20cmH2O，一般不应超过40cmH2O。2）设定呼吸频率（6-12次/分）。3）设定吸:呼比（1：2-2.5）。4）选定通气模式（容量控制或压力控制）。5）检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3434麻醉机检查程序（麻醉机检查程序（checklist)-所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则6）根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限（一般为预定目标值的30%，如设计潮气量为500ml，呼吸频率为10次时，潮气量报警下限定为350ml，上限为650ml，呼吸分钟通气量报警下限3.5L，上限为6.5L）。7）打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。8）检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O流量应150L/min。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3535麻醉机检查程序（麻醉机检查程序（checklist)-所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则9 9）检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.40.4或更高。或更高。1010）检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效（变为紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻石灰失效（变为紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。1111）连接螺纹管和呼吸囊。连接螺纹管和呼吸囊。1212）手堵螺纹管出口，将手堵螺纹管出口，将O O2 2流量关至最小用快充流量关至最小用快充O O2 2将呼吸将呼吸道压力冲至道压力冲至40cmH40cmH2 2O O，此时应有连续高压报警，同时在，此时应有连续高压报警，同时在1515秒内压力应仍高于秒内压力应仍高于30cmH2O30cmH2O。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一363613）放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。14）手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。15）选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。16）对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。麻醉机检查程序（麻醉机检查程序（checklist)-所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3737监护仪的准备-ASA标准 麻醉监护是麻醉管理的重要组成部分，本标准系列只提及最基本最基本的监护内容。标准I：在所有全身麻醉、局部麻醉及监护麻醉治疗过程中，必须始终有取得资质的麻醉人员在场。记住：任何先进的监护仪器代替任何先进的监护仪器代替不了高素质的麻醉人员不了高素质的麻醉人员。-因为在麻醉过程中患者情况变化很快，有资质的麻醉人员应当对患者持续监护并处理，病人安全交给麻醉医生病人安全交给麻醉医生。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3838监护仪的准备-ASA标准标准标准II：任何麻醉方式下，都要对患者的氧合、：任何麻醉方式下，都要对患者的氧合、通气、循环及体温情况进行连续评估。通气、循环及体温情况进行连续评估。氧合氧合 目的：在任何麻醉方式下都要保证吸入气和血液中适当的氧浓度。方法：a.吸入气：在每一例全麻中都要氧浓度分析仪测量麻醉机呼吸环路患者端的氧浓度；b.血液氧合：SPO2和适当照明和暴露对评估患者的皮肤颜色是必要的。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3939监护仪的准备-ASA标准通气通气 目的：在任何麻醉方式下都要确保患者适当的通气量。方法：ETCO2、胸廓起伏、听诊呼吸音。循环循环 目的：在任何麻醉状态下都要维持适当的循环功能。方法：连续监测ECG；至少5min测定一次动脉血压和心率等。体温体温 目的：在所有麻醉方式下都要维持合适的体温。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一40402021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4141监护仪的准备-ASA标准ASA五大监测-生命体征 BP、P、R、T、spo2ECGNIBPSPO2ETCO2T麻醉学的概念麻醉学的概念麻醉学的概念麻醉学的概念 麻醉学是以调控和支持病人基麻醉学是以调控和支持病人基麻醉学是以调控和支持病人基麻醉学是以调控和支持病人基本本本本生命功能生命功能生命功能生命功能为主要手段，集为主要手段，集为主要手段，集为主要手段，集临床麻醉临床麻醉临床麻醉临床麻醉、危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循危重病人监测治疗，疼痛诊疗、体外循环、依赖性药物戒断、医学教育和科学环、依赖性药物戒断、医学教育和科学环、依赖性药物戒断、医学教育和科学环、依赖性药物戒断、医学教育和科学研究于一体的临床二级学科。研究于一体的临床二级学科。研究于一体的临床二级学科。研究于一体的临床二级学科。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4242监护仪的准备-ASA标准2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4343麻醉前准备麻醉前准备-术日准备（术日准备（所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则）2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一44442021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4545麻醉前准备麻醉前准备-术日准备（术日准备（所有麻醉必须遵循的原则所有麻醉必须遵循的原则）2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4646外院术前访视制度外院术前访视制度2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一47472021/3/29 2021/3/29 星期一星期一48482021/3/29 2021/3/29 星期一星期一49492021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5050谢谢大家2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一51512021/3/29 2021/3/29 星期一星期一52522021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5353