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肿瘤病人食物频数调查问卷
姓名： 身高： 体重： 年龄：
食物
编码
分类
食物名称
单位分量
进食次数(只选一项)
平均每次进食量
每天
每周
每月
不吃
主食
大米饭
1大标准碗 3两
1小标准碗 2两
糯米饭
米粥
包子、馒头
1个 2两
芝麻糊
1小包 ？？
燕麦片
1次50g
其他
干
豆类
及
制品
黄豆
10
豆腐、豆花
豆浆
1杯 250ml
豆腐皮、豆腐干
绿豆、豌豆等
其他
零食
巧克力
饼干（膨化食品）
糖果
土豆片
1袋 ??
牛肉干
20
山楂果丹皮
其他
奶类
鲜奶（羊、牛奶）
1杯 250ml
奶粉
1杯 30g
豆奶
1杯 250ml
奶油
酸奶
1瓶 250ml
蛋类
鹌鹑蛋
1个 10g
鸡蛋
1个 60g
鸭蛋\咸鸭蛋
1个 70g
皮蛋
1个 70g
其他
酒类
白酒
两
30
红酒
两
啤酒
1杯 100ml
其他
肉类及制品
猪肉
1份荤菜含肉 100g
纯肉食物自定
牛羊肉
猪排骨
猪肝、猪血
鸡鸭鹅及内脏
鸽子及内脏
其他
水产类
淡水鱼
泥鳅
黄鳝（鳝鱼）
虾、蟹
其他
水果类
橙
1个 200g
西瓜
菠萝
苹果
1个 200g
桂圆
梨
1个 200g
60
葡萄
香蕉
其他
干坚果及种子类
果脯
葡萄干
枣（干）
核桃
花生、花生米
板栗
杏仁
松子
柿饼
南瓜子
葵花子
菌藻类
金针菇（智力菇）
该两类食物以生重计算。一盘（一份）熟菜=100g生重
香菇
冬菇
紫菜
90
海带
黑木耳
蔬菜类
菠菜
菜花
大白菜
生菜
青蒜（大蒜）
苋菜
莴苣笋（莴苣）
小白菜
100
油菜
韭菜
芫荽（香菜）
芹菜（茎）
圆白菜
蒜苗（蒜台）
豆苗
马铃薯
藕（莲藕）
菜苔
冬瓜
佛手瓜
黄瓜（胡瓜）
120
南瓜
丝瓜
西葫芦
番茄（西红柿）
辣椒（尖、青）
茄子
豆角
毛豆、豌豆
胡萝卜
白萝卜
其他
杂类
粉丝粉条、凉粉
蜂蜜
黑芝麻
其他
咸菜类
大头菜（酱）
酱黄瓜
榨菜
萝卜干
140
其他
饮料类
茶水
1杯 250ml（茶5g）
可乐
1杯 250ml
果汁
1杯 250ml
其他
145
三． 疾病调查
1.发现病情多久了： 2病情发展情况： 肿瘤早期 肿瘤中期 肿瘤晚期
3.体重是否减轻：是 否 减轻多少： kg 4.食欲是否减退：是 否
5.是否贫血：是 否 6.是否坚持体力活动：是 否
7. 是否抽烟:：是否 ；是 否 在吸烟环境生活：是否 8. 是否饮酒：是否 ；_____次/周，______ml次，_____ 酒 .
9.合并症
（1是否有高血压： 是 否 ________ mm/Hg 是 否 服药 是 否 在饮食调理
（2是否有高血脂： 是 否TC mmol/L TG ______-mmol/L 是 否服药，
是否在饮食调理
（3有否有糖尿病: 是 否 mmol/ 是 否服药， 是 否在饮食调理。
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