剖宫产术后宫壁缺损.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫腔镜诊治剖宫产疤痕宫壁缺损,概述,剖宫产,并发症,剖宫产,疤痕缺损,概述,慢性盆腔痛,继发性不孕,疤痕妊娠,病理性胎盘植入,胎盘前置,子宫破裂,异常子宫出血,腹壁子宫内膜异位症,再次宫腔操作困难,（剖宫产宫壁疤痕的完整性及其与剖宫产远期并发症，渐渐引起人们的注意）,剖宫产疤痕缺损,定义,Post-Cesarean Delivery Scar Defects,PCDSD,剖宫产远期并发症,由子宫前壁下段剖宫产切开部位愈合不良所导致的子宫壁憩室样解剖结构,既往有剖宫产史的女性，在子宫切开部位任何可见的与宫腔相通的无回声区，均定义为剖宫产疤痕缺损,发病率,关于,PCDSD,的患病率尚缺乏系统的研究，并且不同研究之间,PCDSD,患病率差别很大，从,6.9%88%,。,造成患病率高低不均的原因,招募研究对象的标准不同，造成总体参数不同。如在曾行剖宫产的妇女、有月经后阴道流血症状的妇女和无症状的妇女中招募，差别应较大。,测量仪器的精确度不同,某些检查方法及检查设备上，小的缺损可能显示不出来，患病率偏低。,定义,PCDSD,的方法不同。,我院,B,超的诊断率,随访,2008,年,1,月至,2009,年,4,月在中山大学孙逸仙纪念医院剖宫产的经产妇共,330,例，随机抽取其中,101,人于月经,7,天,2,天返院行阴道,B,超检查，其中剖宫产宫壁疤痕缺损,64,例，宫壁疤痕完整,37,例，剖宫产宫壁缺损的检出率为,64.3%,（,64/101,）,临床表现,本病主要表现为剖宫产术后月经期延长淋漓不尽、月经增多、痛经而月经周期正常，内分泌药物治疗效果不佳，部分妇女继发不孕。,临床表现,(48,例病例分析）,月经延长,：,72.9%(35/48),表现为月经延长，患者主诉为月经后期少量暗黑色或褐色经血持续淋漓不尽，持续,315,天不等；,月经中期出血,：占,20.8%(10/48),，患者主诉为月经干净,1-5,天后又出现,3-7,天的少量阴道出血；,月经量增多,：,12.5%(6/48),有经量增多表现（月经量,PABC,评分,100,分）。,临床表现,(48,例病例分析）,月经异常症状出现的时间：剖宫产后,248,月不等，平均为,12.811.6,月；但所有患者月经周期均规则、正常，平均为,29.43.8,天；,6.3%(3/48),有继发不孕；,62.5%(30/48),有下腹部隐痛、坠胀不适。,体格检查：除有月经过多的患者有贫血体征外，一般无明显的阳性体征。,宫腔镜下所见,宫腔形态：,宫颈管：,从内口至外口的长度平均,5.01.3cm,，,切口疤痕距宫颈外口的距离平均为,4.3,1.7cm,，,所以妇女切口处均呈穹窿样缺损，局部血管增生显 露增粗显露，,其中,39,例疤痕处局部内膜息肉样增生，,其中,37,例疤痕处可见有流出陈旧血的小孔。,正常：,47,例,异常：,1,例,(,宫腔粘连,),局部血管增生,纤维组织增生,局部内膜息肉样增生及小孔,流陈旧血的小孔,B,超下所见,宫体与宫颈交界,处前壁有液性暗区,超声下疤痕缺损的形状,楔形、半圆形、卵圆形、矩形、囊形、三叶草形,其中楔形最常见，约占,80%,B,超下,CSD,各种形态实图,B,超下,CSD,各种形态实图,B,超下,CSD,各种形态实图,TVS,及超声造影下,CSD,的区别,PCSD,的量纲研究和临床意义,PCSD,宽度,w,、高度,h,、残存肌层厚度,r,、前壁肌层厚度,m,大疤痕的定义和意义,B,超下评估大、小疤痕缺损的,指标为残存肌层厚度及残存肌层,/,邻近肌层,The definitions used for a large niche were a niche penetrating to a depth of at least 50%or 80%of the anterior myometrium,the remaining myometrial thickness2.2mm when evaluated by TVS and 2.5mm when evaluated by SHG.,A total defect was defined as no remaining myometrium over the defect.,大疤痕的定义和意义,理论上大疤痕缺损的妇女再次妊娠时子宫破裂的风险可能会增加，在妊娠期应严密随访,大疤痕的临床症状明显,残留肌层厚度,3MM,，一般不建议单纯用宫腔镜手术。,宫腔碘油造影,:,在子宫下段或宫颈管前壁见龛影,PCDSD,引起异常子宫出血的机制,异常出血可能来源于宫腔：切口下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在切口处，月经期过后缓慢排出导致异常出血,。,由于疤痕局部肌肉缺乏收缩力引起,尚未完全清楚,PCDSD,引起异常子宫出血的机制,PDCSD,底部存在小息肉，在,Morris H,的报道中，,16%,（,8/51,）的患者,PCDSD,缺损内可观察到很小的息肉，息肉本身可引起异常阴道流血。,切口局部内膜对雌、孕激素缺乏反应：切口部位的内膜供血不足，局部内膜对雌、孕激素的反应与宫腔其他部位内膜不一致，内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差,导致异常子宫出血。,PCDSD,引起异常子宫出血的机制,异常出血可能来源于切口本身,：,疤痕处解剖结构异常（包括子宫下段变宽、变形、局部内膜充血、毛细血管扩张、淋巴细胞浸润），不排除经后异常出血是由于疤痕局部慢性炎症引起,。,本院用宫腔镜直接观察到大部分患者的陈旧血液是从疤痕处宫壁小孔直接流出，提示切口部位子宫内膜异位症可能是引起异常子宫出血的原因,PCDSD,引起不孕的机制,混血的宫颈粘液阻碍精子的穿过,影响性生活,宫腔积液影响胚胎着床,PCDSD,引起慢性盆腔痛,53.1%,的,PCDSD,患者有痛经,39.6%,的,PCDSD,患者有慢性盆腔痛,机理：切开部位的淋巴细胞浸润，解剖缺陷,疤痕妊娠,PCDSD,易,发因素,未清楚,PCDSD,的形成因素可能与子宫切口分布的特点和感染因素有关,PCDSD,发生,机理,任何干扰子宫瘢痕机化的因素均可致,PCDSD,，,包括切口的位置、缝合的方式、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素、创口感染、缝合时将内膜带入切口内、或切口端有出血致伤口内储血逐渐增多等等,可能的高危因素,本院研究发现：后位子宫疤痕缺损的发生率是前位子宫的,1.67,倍，且后位子宫疤痕缺损的宽度、高度、横径明显大于前位子宫（,P 0.05,），后位子宫使剖宫产后疤痕缺损发生率提高,2.6,倍,可能的高危因素,其机制是后位子宫下段承受一定的张力，不平衡的血流灌注使疤痕部位组织供氧减少，疤痕形成过程中，血管生成明显减少，从而影响局部的愈合及胶原的产生。,可能的高危因素,多次剖宫产。,每次剖宫产都会在宫壁上形成一道疤痕，不难想象，疤痕组织的修复能力肯定比正常组织要差，这种效应会随着剖宫产次数的增加而不断累积,5,。因此，多次剖宫产妇女的,PCDSD,比单次剖宫产妇女的患病率要高，且缺损会更多、更大。,可能的高危因素,剖宫产前试产，且试产大于,5,小时。,宫口扩张大于,5cm,：推断可能与临产后宫颈水肿，造成局部血供减少，且子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，宫颈水肿，共同造成愈合困难。或感染问题。,可能的高危因素,子宫缝合方式,Hayakawa,等认双层缝合或者剖宫产宫壁切口蜕膜层连续缝合、肌层连续缝合的方式比单层缝合宫壁疤痕愈合好,。,Vikhareva,等对产后,69,个月,108,例女性,B,超检查发现单层缝合子宫疤痕缺损的发生率是双层缝合的,2,倍,另一研究者,Fabres,认为缝合材料或缝合技术或两者共同作用影响宫壁疤痕的愈合，缝合技术对切口局部供血影响及缝线的缓慢吸收导致疤痕愈合不良。宫壁疤痕缺损的解剖学观察及宫腔镜检查中发现在缺损部位可见到裸露的缝线，缝线的异物反应导致宫壁切口部位的炎性反应可能导致,PCSD,的形成,治疗,(,现在还没有一个完美的办法,),阴道前穹隆切开，缺损切开缝合修补术,腹腔镜下缺损修补缝合术,用宫腔镜下电切治疗,短效口服避孕药治疗,经阴道缺损切开缝合修补术,如阴式子宫肌瘤剔除一样手术，将膀胱宫颈腹膜返折处的阴道粘膜切开，沿膀胱宫颈间隙将膀胱推开，直至膀胱腹膜反折处，暴露宫颈前壁，可用手指触及剖宫产疤痕处比较薄弱和塌陷。将手指放在此处，经宫颈口放入子宫探针，可感觉缺陷处肌层薄弱。此处即为剖宫产疤痕缺陷处。用电刀将此处薄弱处的疤痕充分切除，特别是切口上下缘疤痕组织一定要切干净，然后将切口缝合，修补缺陷。最后连续缝合阴道粘膜。,经阴道缺损切开缝合修补术效果评价,在,2003,年比利时,A Van Horenbeeck8,报道,1,例剖宫产疤痕宫壁缺损行阴道前穹隆切开，陈旧切口切开缝合修补术，但手术,2,次均失败，症状于第一次手术后半年内又复发。第二次手术后,9,个月妊娠，孕,17W,时自然流产，最后患者选择切除子宫。,在,2005,年德国的,Klemm P,报道,5,例，手术顺利而且成功，手术时间平均,117min,（,27-192,），术后随访平均,30,月（,3-46,），其中,1,例术后,24,月成功妊娠，孕,39,周剖宫产结束妊娠，其余,4,例随访期间未见症状复发。,经阴道缺损切开缝合修补术效果评价,2012,年中山一院报道,The median(range)duration of surgery was 60(30-120)minutes;blood loss during surgery was 45(10-100)mL;length of hospital stay was 3(2-11)days.Perioperative complications occurred in 1 of 42 patients(2.4%).Follow-up ranged from 10 to 23 months.The efficacy of anatomic correction and rate of symptomatic relief was 92.9%(39 of 42 patients).,腹腔镜下缺损修补缝合术,Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section.Fertil Steril.2008 Apr;89(4):974-80.,用宫腔镜下电切治疗,2005,年,1,月,Fabrec C,用宫腔镜下电切治疗,24,例,PCDSD,取得良好效果，随访,2,年，,20,例患者异常子宫出血症状消失，,11,例患者成功妊娠，但手术风险大，容易引起子宫穿孔，膀胱损伤等手术并发症。,用宫腔镜下电切治疗,Hysteroscopic transcervical resection.A straightforward method corrects bleeding related to cesarean section scar defects.,Shih CL,Chang YY,Ho M,Lin WC,Wang AM,Lin WC,Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects.,Chang Y,Tsai EM,Long CY,Lee CL,Kay N.,宫腔镜电切治疗,pcdsd,引发的继发不孕的疗效平价,2009,年,Italy.,Gubbini G,报道,41,例因剖宫产后继发性不孕伴异常阴道出血和下腹痛的患者，年龄平均,35 29-42,，患者均在,B,超和宫腔镜下诊断,PCDSD,而且排除了其他引起不孕的原因。,41,例患者均在术后,12 24,月内妊娠，,37/41 (90.2%),剖宫产分娩,4/41(9.8%),早期自然流产,.,用宫腔镜下电切治疗,Shih CL,报道宫腔镜电切治疗,PCDSD,术中必须处理,4,个关键部位：,(1)granulation over the anatomic internal orifice,(2)fibrotictissue at the proximal side of the diverticulum,(3)small hollows or depressions in the diverticulum of the scar defect,and(4)other regions of the defect.,Shih CL,Chang YY,Ho M,Lin WC,Wang AM,Lin WC.Hysteroscopic transcervical resection.A straightforward method corrects bleeding related to cesarean section scar defects.Am J Obstet Gynecol.2011 Mar;204(3):278.e1-2.,Before and after Lins transcervical resection.Upper left,before correction;upper right,after correction;bottom sections,a,Cave in scar defect;,b,excision line;,c,internal orifice of cervix;,d,external orifice of cervix;,e,before excision;,f,after excision.,2011,年台湾长庚纪念医院,wang CJ,报道宫腔镜下电切治疗,57,例,PCDSD,，平均手术时间,30.2 6.6 min.,术前后月经持续时间,(12.9 2.9 days and 9.4 4.1 days,respectively;p 0.001).,可是,只有,59.6%,的患者,(34/57),术后症状改善,.,子宫前倾的患者症状改善明显,significant(90.6%(29/32),，子宫后倾的患者只有,20.0%(5/25),Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect.,Wang CJ,Huang HJ,Chao A,Lin YP,Pan YJ,Horng SG,.,用宫腔镜下电切治疗,本,院,研究,结果,，,62.07%,（,54/87,）患者宫腔镜术后症状有所改善。其中，,42.53%,（,37/87,）可达到客观满意，,19.54%,（,17/87,）主观上认为满意。有效组术后平均经期较术前明显缩短（,7.33,天,2.21,天,VS.,15.06,天,4.32,天）。在,54,例症状改善的,PCDSD,中，术后经期较术前缩短了,3-22,天，中位时间为,6,天。,药物治疗,2006,年日本,Tahara M9,报道应用短效口服避孕药治疗取得一定短期疗效。,但用药时部分病人症状改善，停药症状复发。,其他并发症,再次妊娠子宫破裂,切口处妊娠,宫腔操作时容易发生子宫穿孔,IUD,异位,预测方向,PCDSD,已成为一种常见的疾病，但至今为止对本病的发生率、发病机理、预防及治疗的研究尚不够深入，因此，今后的研究应着重在：,1,、本病的流行病学调查；,2,、本病易发因素的研究；,3,、寻找更简单、安全、有效的治疗办法。,