开封基本医疗保险协议管理零售药店申请表.doc

开封基本医疗保险协议管理零售药店申请表

开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表

单位名称：

申请日期： 年　　月　　日

开封市社会医疗保险中心印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格意向。
三、最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。
四、零售药店向市医疗保险经办机构提交本申请时，要附加以下材料 ：
1、 申请定点服务书面申请书；
２、有效期内《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(gsp)原件及复印件。
3、药师及以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料。
4、零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件;营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在三年以上。
5、证明药品、医用材料进货渠道正规发票，以及药品进、销、存电子台账打印件。
6、近1年内(不足1年自开办之日算起)药品监管等行政管理部门无处罚记录，且无重大药品质量事故书面说明。
7、药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)，配备药品中医保目录内占比达到规定比例证明材料。
8、连锁门店应提供其总部统一申请签订服务协议证明材料。
9、与职工签订劳动合同及参加各项社会保险证明。
10、社会保险行政部门规定其他材料。

五、申请表一式二份，医疗保险经办机构和零售药店各一份。

药店名称

营业执照号

法人代表

所有制形式

邮政编码

单位地址

联 系 人

联系电话

药品经营许可证号

单位开户银行

帐号

人
员
构
成
药学技术
人员数
其中：
高级职称 中级职称
初级职称
营业人员数

其他人员数

合计

申
请
内
容

法人代表签字:
年 月 日
开封市社会医疗保险中心审查意见

(印 章)
年 月 日